益阳市医疗保险参保职工异地就医登记表.doc

益阳市基本医疗保险异地就医登记表
姓名
张国娥
性别
年龄
类别□在职□退休□离休(厅级)
参保单位:
联系电话:
异地居住(安置)填写:
本人因投靠子女原因,现居住地址:北京省市房山区(县)阎村街(镇) 绿城百合小区叠翠苑8栋二单元102房。
邮编:102412 联系电话:01089310584
年月日
异地工作(学****填写:
该参保人于年月日至年月日派遣到单位(学校)异地工作(学****居住省市区(县) 街道(镇)
小区栋楼房。
单位盖章:
年月日
医院须盖骑缝章
医保IC卡复印件粘贴处
未盖章视此表无效
居民二代身份证复印件粘贴处
异
地
就
医
医
疗
机
构
医院名称北京积水潭医院
医院名称
医院等级三级甲等联系电话 10-58516688
医院等级联系电话
医院地址北京市西城区新街口东街31号
医院地址
二级或以上医疗机构
盖章
年月日
一级医疗机构
盖章
年月日
异地医疗保险经办机构意见
以上家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。
经办机构联系电话:
盖章
年月日
益阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见
盖章
年月日
益阳市基本医疗参保人员异地就医须知
根据医疗保险相关文件规定,现对长驻益阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理,要求该类参保人员办理如下手续:
一、填写一式二份《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》。益阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从载。
二、原则上要求在居住地(县、市)范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院,若当地没有建立医疗保险的,必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所(社区、街道、居委)盖章确认,经我处审批同意后,参保人员因病异地住院时,必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续:
异地就医申请从审批日起,一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的,可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异地就医相关手续:
(一)长驻市外参保人员发生异