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放射诊疗许可证遗失补办.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约4页举报非法文档有奖

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放射诊疗许可证遗失补办.DOC放射诊疗许可证遗失补办
申请表
申请单位(盖章)
申请日期
西安市卫生和计划生育委员会制
填表说明
。
“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致,如:介入放射学、X射线影像诊断等。
□者,应当在相应项目后的方框中打√。
“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
(复)印,所有资料一式两份,报西安市卫生和计划生育委员会审查。
申请单位应提交的资料
1.《医疗机构执业许可证》正、副本(复印件) 共页
2.《放射诊疗许可证》在主要报刊上刊登遗失的公告证明共页
,需提交《放射诊疗许可证》副本原件、首页复印件共页

放射诊疗许可证遗失补办申请表
医疗机构名称
经济类型
地址
邮编
统一社会信用代码
联系人
电话
法定代表人
身份证号码
机构总人数
放射工作人员数
许可项目
遗失补办
情况说明
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
卫生
计生
行政
部门
审批
意见

经办人(签名): 卫生计生行政部门(盖章)
负责人(签名): 年月日
许可证编号
有效期
编号: ( )卫放证字[ ]第号
有效期: 年月日至年月日

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