感觉统合评估表.doc

填写指引
请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”
请回答所有题目,如果你无法做出选择,例如:你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况,请填上“×”
在每段分题下,可写上其他评语
请安照以下的评分方法做出选择:
总是
1
100% 的时间作出此等行为反应
常常
2
75% 的时间作出此等行为反应
有时
3
50% 的时间作出此等行为反应
很少
4
25% 的时间作出此等行为反应
从不
5
0% 的时间作出此等行为反应
感觉处理
A 听觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
1
2
3
4
5
1.
对突然而来或嘈吵声有负面反应(例如:听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来)
2.
用手掩耳逃避声音
3.
在收音机播放的情况下完成工作有困难
4.
在杂声影响下,会分心或不容易集中工作
5.
在有背景声音的情况下不能集中(例如:风扇或雪柜摩打声)
6.
对于你所说的好像听不到(例如:未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在)
7.
叫他的名字时没有反应,但儿童的听觉是正常的
8.
喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音
分题总分数


总是
常常
有时
很少
从不
1
2
3
4
5
9.
较喜爱出身于黑暗的环境中
10.
逃避强光或表示不适(例如:乘车时逃避窗外的阳光)
11.
在黑暗的环境中表示愉快
12.
在混乱的环境中寻找物件会显的挫败(凌乱的柜桶)
13.
玩砌圈游戏有困难(与同龄的儿童比较)
14.
不容易适应强光,当其他人已适应下来时,儿童仍表现困扰
15.
靠遮掩或斜视以减低光线的刺激
16.
小心及十分留神的注视物件或人(例如:定神凝视)
17.
在混杂的环境中寻找物件会有困难(例如:在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具)
分题总分数
C. 前庭感统处理
18.
前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助(例如:坐在秋千上或被突然抱起至半空时)
19.
不喜欢头部倒置的活动(例如:翻跟头、晚低身洗头)
20.
逃避游乐场设施或移动的玩具(例如:秋千、陀螺)
21.
不喜欢乘车
22.
弯腰或斜靠着时头人笔直(例如:活动时姿势僵硬)
23.
靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩
24.
喜欢不断运动以致影响生活常规(例如:不能安坐、烦躁不安)
25.
要求不同类型的大动作活动(例如:***抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具)
26.
经常自转或快速转动(例如:喜欢眩晕感觉)
27.
不经意的摇晃身体(例如:一边看电视一边摇晃)
28.
坐在台上、椅上或地上会摇晃身体
分题总分数
触觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
1
2
3
4
5
29.
避免弄脏(例如:用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书)
30.
梳洗时头的苦恼(例如:剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭)
31.
天气暖时仍喜欢穿长袖衫,或天气冷时仍穿短袖衫
32.
刷牙或见牙医师表现十分不适(例如:会大哭或反抗)
33.
对某些布料(例如:某件衣服或床单)有敏感的反应
34.
穿上鞋便会显得恼怒不安
35.
避免赤脚,尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走
36.
别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现
37.
泼水或弄起水花时会退缩
38.
补喜欢排队或靠近别人
39.
会擦或搔抓被触摸的身体部位,好像要消灭那被触摸的感觉
40.
喜欢触摸别人及物件,甚至令人反感
41.
不寻常的触摸某些玩具,物件表面或质感物料(例如:不停的触摸该物件)
42.
不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度
43.
好像不太留意别人碰出他的手或背(例如:完全不察觉)
44.
逃避穿上鞋,喜欢赤脚
45.
常触摸别人及物件
46.
好像全不察觉脸或手给弄污了
分题总分数

47.
容易迷路(即使是熟悉的地方)
48.
专注有困难
49.
工作时常转移视线,注视房内其他人的活动
50.
在活动中好像没注意到周围所发生的事(例如:未察觉活动进行的情况)
51.
在熟悉的地方仍要依附着***,家具或物件
52.
用脚尖行路
53.
感觉不到身上扭捲一圈的衣服(例如:衫尾捲叠了也不理会)
分题总分数

总是
常常
有时
很少
从不
1
2
3
4
5
54.
食物的质感或食具会容易引起呕吐反射
55.
抗拒某些食物的味道或气味(这些食物是儿童一般常吃的)
56.
只吃某些