医院感染监测制度.doc

医院感染监测制度
(一)院感病例监测与报告制度
根据《医院感染监测规范》要求,医院必须对住院病人进行医院感染病例监测,以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。
1、常规监测与报告:
(1)各科临床医生要认真学****医院感染诊断标准》,及时发现医院感染散发和爆发疫情。
(2)对医院感染散发病例,临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网(“院感”邮箱)上报到院感科。
(3)医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体,或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体,或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应及时报告院感科负责人。
(4)院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上,及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
(5)有院感暴发的迹象时,院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。
2、暴发报告:
(1)临床医生发现医院感染聚集性病例(同类病例3例或以上)时,应及时填写《(疑似)医院感染暴发报告表》(附表),并立即电话报告院感科(电话:88667227,夜间或节假日报告总值)。
(2)检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果,应及时与临床医生联系,并电话报告院感科负责人。
(3)院感科初步核实以上状况后,立即报告主管院长,并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序:
(1)一级暴发报告:
报告指标:
A、5例以上疑似医院感染暴发;
B、3例以上医院感染暴发。
报告程序:
A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历,或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象,并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时,立即报告主管院长,并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》(附表1),于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。
C、卫生局接到报告后,应在24小时内逐级上报,并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。
(2)、二级暴发报告:
报告指标:
A、5例以上医院感染暴发病例;
B、由医院感染暴发直接导致患者死亡;
C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
报告程序:
A、同一级暴发;
B、同上;
C、同上。
(3)、三级暴发报告:
报告指标:
A、10例以上医院感染暴发事件;
B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染;
C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
报告程序:
A、发生以上情形,应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。
B、报告程序:由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。
C、报告方式、时限和要求:院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。
4、医院感染中传染病的报告:
(1)、传染病报告范围:按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。
(2)、报告程序:发生的院感病例属于法定传染病的,应按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、院感病历监测反馈制度:
医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报,并向全院医务人员反馈,监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。
6、全院综合监测(现患率调查):
每年对监测资料进行评估,开展一次现患率调查,每月开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于20%。
7、目标性监测:
在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
8、病历监测质控标准:
本院的医院感染发病率应低于8%,%。抗生素使用率低于50%,院感细菌培养率高于30%。
(二)医院感染病例监测流程
1、目的:
为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性,为控制医院感染提供证据。
2、适用范围:
全院临床科室
3、工作要求:
院感科工作流程
工作要求
支持文件和记录
抽查病例
1、对可疑或危重病例进行检查。
2、监测病例数不少于监测人数的10%;
病例
检查内容
医院感染的诊断及处理原则;
医院感染是否及时上报;
发生部位及高危因素及处理原则;
病原体特点及细菌耐药性
抗生素使用的合理性