2017年压疮诊疗与护理.规范方案.doc

压疮诊疗及护理规范
定义:
NPUAP2016(美国国家压疮咨询委员会)2016年4月13日公布了一项术语更改声明:将“压力性溃疡”(Pressure ulcer)更改为“压力性损伤”(Pressure injury),并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤,通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡,可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力,或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义:术后2小时到术后六天之内的压疮。
压力性损伤分期
级别
定义
临床表现
Ⅰ期
指压不变白红斑,皮肤完整
局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
Ⅱ期
部分皮层缺失伴真皮层暴露
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。
Ⅲ期
全层皮肤缺失
常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜,肌肉,肌腱,韧带,软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。
Ⅳ期
全层皮肤和组织缺失
可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。
不可分期
全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂,才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为:干燥,紧密粘附,完整无红斑和波动感)不应去除。
深部组织损伤
持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或**水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度,也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构,说明这是全皮层的压力性损伤(不可分期、3期或4期)。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病
附加的压力性损伤定义:
医疗器械相关性压力性损伤:该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤,是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。
三、好发部位:
多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。
平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、***(男性)
侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
截石位: 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
四、高危患者:
:自主活动受限,长期卧床,身体局部组织长时间受压。
:≥70岁。
3. 肥胖者:加大了承受部位的压力。
、营养不佳者:受压处缺乏保护。
:降低了皮肤抵抗力。
:处于强迫体位,活动减少。
:翻身活动受限。
:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
:排汗过多。
:自身活动减少。
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治疗原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。
压疮处理的原则:
⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整体病情或预后评估临床目标,确定治疗方案。
压疮分期
局部处理
综合处理
可疑的深部组织损伤