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合肥工业大学年报考攻读学位研究生体格检查表.doc

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合肥工业大学年报考攻读学位研究生体格检查表.DOC合肥工业大学年报考攻读学位研究生体格检查表
报考专业:
姓名
性
别
出生年月日
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
文化
程度
民族
所学专业
籍贯
省市(县)
现住所及
通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
辨色力
医师意见
签字
左
左
砂眼
右
其他
眼病
左
耳听力
右公尺
耳病
左公尺
鼻嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿龋齿
缺齿
齿槽
脓漏
外
科
身长
公分
胸围
公分
医师意见
签字
体重
公斤
呼吸差
公分
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
泌尿
***
肛门
疝
其他
内
科
血压
毫米水银柱
医师意见
医师签字
神经系统
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
化验检查
血常规
血型
尿常规
大便常规
肝功
澳抗
血沉
胸部爱克斯线
***
医师签字:
其他检查
检查结论
负责医师签字(盖章)
检查医院
意见
检查医院(盖章)
备注

检查日期: 年月日

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