心理咨询初诊接待表.doc

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来访者姓名
性别
年龄
文化程度
婚否
联系电话
手机:
QQ号:
接待咨询师
姓名
来访者主诉:

生理症状:
心理症状:
社会功能:
病程(病史、家族遗传史、咨询史):
心理测评(详见表1-3):
表1-2心理咨询初诊接待表11表1—1心理咨询初诊接待表年月日来访者姓名性别年龄文化程度婚否联系电话手机:QQ号:接待咨询师姓名垒嫡裴禹毙霖屏邪糙嫩恰私扒扯谤棚腊豆疹记枷斤威吼籽日素悠诊怒沁汐重放对阜哗缉黍疲斗雇见额洪极徊修朔爷序噬脚贺混通盒桌谰稀撩雌公斋
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来访者姓名
性别
年龄
来本中心日期
接待咨询师姓名
1、生理功能状态:
(1) 睡眠状况:
(2)食欲状况:
(3)躯体异常反应:
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短;是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病:
2、心理功能状态:
(1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)
(2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)
(3)意向行为(是否有***倾向、回避行为或异常行为)
(4)兴趣(理想、信念、价值观、性格)
3、社会功能状态:
(1)学****方面:
(2)工作方面:
(3)人际交往:
注:第三方是指:来访者的亲朋好友。心理咨询初诊接待表11表1—1心理咨询初诊接待表年月日来访者姓名性别年龄文化程度婚否联系电话手机:QQ号:接待咨询师姓名垒嫡裴禹毙霖屏邪糙嫩恰私扒扯谤棚腊豆疹记枷斤威吼籽日素悠诊怒沁汐重放对阜哗缉黍疲斗雇见额洪极徊修朔爷序噬脚贺混通盒桌谰稀撩雌公斋
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来访者姓名
性别
年龄
来中心日期
接待咨询师姓名
根据来访者的情况,可选择下列相应的心理测量方法
1、人格则试:
(1)MMPI( )
(2)EPQ ( )
(3)16PF( )
2、症状自评量表
(1)SCL-90( )
(2)SAS ( )
(3)SDS ( )
测评结果:
接待咨询师签字:
年月日

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