医院临床输血科室建设与管理评分标准.doc

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XX医院临床输血科室建设与管理评分标准
检查指标及内容
指标
分值
检查方法及评分标准
简述扣分理由
扣分
得分
检查
结论
1、总则(50分)
贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床
用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》和《湖
北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范》等有关
法律法规及职责的认知程度
15
随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况:
采取随机抽签或直接提问方式,考核医院领导1名、业务主管部门负责人3名、用血科室负责人或医护人员8名、输血科主任及工作人员3名共15名。分别独立回答问题,回答正确得1分、、错误扣1分。
开展临床输血业务的医疗机构是否经县级以上人民政
府卫生行政部门专项批准
5
核查正式申报和批准文件,核实《医疗机构执业许可证》正副本。申报未批准扣2分,未申报不得分。
制定临床输血科室相关输血质量管理目标,覆盖所有
关联的业务管理部门及临床技术科室,并有年度考核
结果
15
查体系文件制定的总目标和分目标,总目标至少3项、分目标至少8项,并有来源、测量方法及频率、计算公式、考核结果。
各项目标或无来源、测量方法、计算公式及考核结果每缺1项扣1分。
医院定位输血科为临床科室,负责储血、配血和实施
输血诊断与治疗工作
5
查正式文件是否有明确定位并落实,未定位不得分,只有定位但未落实扣2分。
各级卫生行政部门对临床输血科室的指导和监督情况
10
查监督检查文件,各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次,并有相应的检查监督通报。无通报的扣5分,未执行检查不得分。
2、组织与职责(260分)
医疗机构应健全临床输血组织,建立部门与岗位责任
制度和责任追究制度,明确临床输血管理委员会、医
务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部
门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限
20
查相关文件,未建立各部门责任制度和岗位责任制度扣10分;缺1项责任制度扣5分。
查体系文件,每缺1个部门扣3分,每缺1个岗位扣2分;内容不全或不适用的,1个部门或1个岗位扣2分。
检查指标及内容
指标
分值
检查方法及评分标准
简述扣分理由
扣分
得分
检查
结论
与信息沟通渠道
医疗机构应设立临床输血管理委员会,并依法履行职
责
临床输血管理委员会的成员应由医院领导、医务、
护理、院感、临床、输血、麻醉、检验等主要负责
人和相关专业的专家组成
10
查正式文件及核实组***员相关资料。人员组成缺位或不适当的1人扣1分,正副主任委员与实际岗位不符1人扣2分,未设立委员会不得分。
贯彻落实国家临床用血管理的法律、法规、规章,
严格执行临床输血技术规范、技术操作规程和指南,
制订本机构临床用血的规章制度,并监督实施
10
①抽查5个部门或科室,现场持有医院编制的输
血法规及规章制度等文本,不能提供的,缺1
个扣1分;
②查委员会工作制度和每半年一次的工作会议
原始记录,每缺1项或未具体落实1项扣2分;
③查近2年年度工作计划和工作总结,过于简单、
无具体措施和实施效果每1项扣2分。
推进临床合理用血,监测、分析临床用血情况,针
对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评
估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出
干预和改进措施,指导临床用血
20
查近2年相关资料和记录:
①定期开展临床用血制度执行情况和科学合理
用血、输血疗效评估或病历点评等专项工作的
监督检查。至少定期每半年1次,每次有监督
检查报告并全院通报,检查次数每少1次扣5
分;检查内容每缺1项扣2分;检查无报告或
未通报扣5分;
②查输血不良反应月统计报表、输血差错、输血
纠纷处理等有关记录,记录不全1项扣2分,
检查指标及内容
指标
分值
检查方法及评分标准
简述扣分理由
扣分
得分
检查
结论
无记录1项扣3分。
推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行有关
临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血
知识教育培训;向公众宣传临床合理用血、无偿献
血知识
20
查看相关资料及实地检查:
①未开展血液保护及输血新技术推广应用扣3
分;
②查近2年全院进行输血相关法律法规和科学合
理用血的培训、考核等记录,无计划、无签到、
无考核及评估、无学分每项扣2分;
③在门诊部、住院处、输血科等适当位置应固定
设有无偿献血、临床输血科普