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基本医疗保险知识问答
一、基本医疗保险如何缴费
基本医疗保险费实行员工和企业双方负担、共同缴纳的原则,其中员工按本人上年度月平均工资的2%再加3元缴纳基本医疗保险费。企业按全部员工缴费工资基数之和的10%缴纳基本医疗保险费。
员工本人上年度月平均工资低于北京市月平均工资60%的,以上一年北京市月平均工资的60%为缴费工资基数;员工本人上年度月平均工资高于北京市月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。
二、参加医保后如何看病就医
1、在北京市看病就医时
需同时携带本人社会保障卡(简称社保卡)和医疗保险手册(即蓝本),到本人定点医疗机构就医(或到北京市定点药店购药)。
结算时,员工只需支付本人应负担的医疗费,其余费用由医疗保险基金实时结算。
本人所选定点医疗机构未开通刷卡结算的,需要本人先垫付所有医疗费用,治疗结束后,将有关票据交由公司进行手工报销。在已开通持卡结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的,所发生费用由本人全额负担,医保基金不予支付
。
2、在北京市看病就医时,可选择医院范围包括:
医保手册记载的本人定点医疗机构;
北京市定点中医医院;
北京市定点专科医院;
北京市A类医院(19家)。
北京市定点中医医院、定点专科医院的有关信息,员工可以登陆北京市“基本医疗保险定点医疗机构”平台(/LDJAPP/search/ddyy/)进行查询。
北京市A类医院名单
序号
名称
1
北京同仁医院
2
宣武医院
3
北京友谊医院
4
北京大学第一医院
5
北京协和医院
6
北京大学人民医院
7
北京大学第三医院
8
北京积水潭医院
9
广安门医院
10
北京朝阳医院
11
中日友好医院
12
北京大学首钢医院
13
北京中医医院
14
北京天坛医院
15
北京市健宫医院
16
房山区良乡医院
17
大兴区人民医院
18
北京市石景山医院
19
北京世纪坛医院
3、在异地医院看病就医时
员工在北京市以外地区看病就医(含门诊、住院)时,应注意:
①只能到本人医保手册记载的“异地医院一”、“异地医院二”两家医疗机构就医,否则医疗费用个人全额负担;
②不需携带医保手册,但应向医院说明本人已参加北京市基本医疗保险,要求医院尽量按照基本医疗保险药品目录、诊疗服务目录和服务设施目录(详见办公网人力资源部部门专区)进行诊治,减少个人负担;
③治疗结束后,将有关票据交由公司进行手工报销。
4、急诊就医时
出现急诊情况时,员工可到当地任意一家医保定点医疗机构就医,病情稳定后应转入本人定点医疗机构进行治疗;治疗结束后,将有关票据交由公司进行手工报销。
注意:急诊时,诊断证明书应开具为“急诊诊断证明”,票据、明细、处方等单据应加盖医疗机构的“急诊专用章”。
三、手工报销的起付线是多少
1、门诊费用
门诊费用的起付线是1800元,即员工在一个自然年度内(每年1月1日—12月31日),门诊医疗费用累计超过1800元的部分,医疗保险才能报销支付。
2、住院费用:
①第一次住院费用的起付线是1300元,即员工首次住院费用超过1300元
后的部分,医疗保险才能报销支付;
②第二次及以后住院费用的起付线是650元,即费用超过650元后的部分,医疗保险才能报销支付。
四、手工报销时需提供哪些材料
1、门诊费用报销需提供以下材料:
(1)本人社保卡;
(2)收据原件(必须为机打票据);
(3)药费、治疗费、检查费明细;
(4)处方;
(5)急诊诊断证明或留观证明(未在本人定点医疗机构急诊治疗时出具)。
2、住院费用报销需提供以下材料:
(1)本人社保卡与医疗保险手册;
(2)收据原件(必须为机打票据);
(3)住院费用清单;
(4)诊断证明书;
(5)入院病历首页或出院病历小结。
五、什么时间进行手工报销
员工应于每月5日前将本人报销资料提供给本单位人力资源部门,各单位人力资源部门于当月10前将收集到的报销资料报公司人力资源部。
北京市规定:员工当年的医疗费用于次年1月10日后不再报销。
公司将手工报销的资料交北京市海淀区医保中心后,审核时间约为30个工作日,审核完成后将出具《北京市医疗保险手工报销费用审批表》(表中列出医保支付金额以及不予支付金额的明细);报销的医疗费用将直接发放至员工工资卡。
六、医疗费用的报销比例是多少
1、门诊医疗费用
门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元;门诊医疗费用中,起付线以上的部分,医保报销比例为70%。(另有北京市社区社区卫生服务机构费用报销比例为90%。)——2010年5月 1日调整。
2、住院医疗费