徐州市卫生计生行政许可.doc

徐州市卫生计生行政许可
申请表

申请项目涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件(变更)
申请单位
申请日期年月日
徐州市卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件(变更)。
二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并逐页加盖公章。
五、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
六、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交新城区徐州市政府政务服务中心市卫生和计划生育委员会窗口(咨询电话:80282722)。
产品名称
产品类别
申请单位
申请单位地址
实际生产单位
实际生产单位地址
联系人
联系电话
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合规范、标准的规定要求。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请单位
(签章)
法定代表人/负责人
(签字)
年月日
徐州市卫生和计划生育委员会制
变更事项
□变更产品中文名称中的品牌
所附资料:
□申请单位变更产品名称的书面申请并注明变更理由;
□徐州市涉及饮用水卫生安全产品变更申请表;
□卫生许可批件原件;
□变更后的产品商标注册证明文件。
□变更申请单位和实际生产企业名称、地址名称
所附资料:
□申请变更申请单位和实际生产企业名称、地址名称的书面申请并注明变更理由;
□徐州市涉及饮用水卫生安全产品变更申请表;
□卫生许可批件原件;
□当地工商行政管理部门出具的证明文件原件及复印件(加盖公章);
□国产产品变更属于企业集团内部进行调整的,提交当地工商行政管理部门出具的变更前后生产企业同属于一个