泸州市建设工程规划核实申请表(市政工程类)单位:米(m)申请单位(个人)项目名称项目位置联系人联系电话建设工程规划许可证号许可建设规模长度宽度/管径施工用房、临时围墙□已拆除□未拆除违法建设处罚情况有(□已改正□未改正)□无工程名称用途长度宽度/管径埋深提交资料申请表1份(原件)(附扫描件)□建设工程规划许可证1份(核原件收复印件)(附扫描件)□规划条件及用地红线图1份(复印件)(附扫描件)□经规划部门签章的放线图1份(原件)(附电子版)□经规划部门签章的建施图(原件)□竣工测量图1份(原件)(附电子版)□竣工图建施部分一套(原件)□需要提交的其它相关材料1份(原件或复印件)□承诺书本单位(人)已知晓你单位告知的全部内容,该承诺为本单位的真实意思表达,并由本单位承担一切法律后果:、完整、准确的;;、技术管理规定和规划条件的要求,并依据规划许可内容和相关规范进行建设和竣工测绘,如有违反勘察设计和规划许可的行为,本单位自愿接受一切处罚。申请单位(签章):设计单位:(盖章):施工单位(签章):年月日年月日年月日填表说明:1.“申请单位、项目名称、项目位置”应填写全称或规范化简称;“道路、电力、污水管、桥梁”等设计方案上注明的用途”3.“提交资料”栏由窗口根据提交的资料勾选;。
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