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宫腔镜手术并发急性水中毒的急救.doc
文档介绍:
宫腔镜手术并发急性水中毒的急救 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.029 作者单位:310006杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院通信作者:林莉莉,Email:linll8@宫腔镜在妇科手术领域得到广泛应用,它能清晰地观察到宫腔内的各种改变,并进行定位采集病变组织送检、进行宫腔内病变的手术治疗,具有疗效好,不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快的优点[1-2]。急性水中毒(以下简称水中毒)是宫腔镜手术的严重并发症之一,一旦发生,可危及生命。为探讨其发生机制和临床特点,以便及时采取妥善的防治措施,现将浙江大学医学院附属妇产科医院于2009-2013年发生的3例宫腔镜手术并发水中毒病例报道如下。1资料与方法 1.1一般资料 3例宫腔镜手术并发水中毒患者年龄分别为27岁、40岁、52岁。2例因子宫肌瘤(黏膜下或内突型肌壁间肌瘤)行宫腔镜下手术,1例因继发性不孕、宫腔粘连行宫腹腔镜联合手术。3例患者平素体健,既往均无心、肺疾病,术前血钠、钾、***等血电解质和空腹血糖值均在正常范围。其中1例子宫黏膜下肌瘤患者因合并中度贫血(血红蛋白76g/L),术前输红细胞2U纠正贫血至血色素89g/L。基本临床资料见表1。表13例水中毒患者基本资料 1.2发病经过手术前0.5~1h均予米索前列醇片400mg口服或间***针80mg肌注软化子宫颈。2例采用持续硬膜外麻醉,1例行全身麻醉。术中注入5%葡萄糖溶液膨宫,膨宫压力均为100mmHg(1mmHg=1.33kPa)。3例术中膨宫液入量分别为3000ml、3600ml、5000ml。发生水中毒时距手术开始时间为70min、80min、95min。1例患者出现烦躁不安,神志恍惚,血压下降。另两例患者神志清,伴呕吐。即测SPO2,分别为90%~98%、95%~99%、97%~100%。听诊2例双肺可闻及湿啰音,其中1例患者胸闷气急,咳粉红色泡沫痰(考虑肺水肿)。其最低血钠、血压值见表1。血钾为2.95mmoL/L、3.13mmoL/L、3.33mmol/L,血钙分别为1.54mmol/L、1.69mmol/L、1.72mmol/L,血***值均正常范围,血糖分别为22.1mmol/L、30mmol/L、32.89mmol/L。结合诊断与分度标准[3],本病例中1例为重度水中毒,2例为中度。 1.3抢救经过及转归 3例发生水中毒患者结束手术立即送入复苏室,即予面罩氧气吸入治疗(重度水中毒患者曾PEEP通气),取中凹卧位,严密监测患者生命体征和自觉症状,予心电监护,监测CVP指导输液速度,输液速度3~4ml/(kg·h),记24h出入量,分别给予胰岛素静滴,每0.5~1h监测血糖变化,血糖降到15mmol/L后停用胰岛素;急诊测定血生化指标与电解质变化。同时予地塞米松10mg或甲强龙针80mg、***甘油、西地兰、氨茶碱等消肿扩血管强心、速尿针20~40mg静推利尿,以10%***化钠针、10%***化钾、10%葡萄糖酸钙针静推积极补钾补钙补钠纠正水电解质平衡紊乱。3例患者分别于术后0.5h、0.75h、4.5h病情稳定后送回病房。仍予密切观察病情,心电监护,测记24h出入量,氧气吸入治疗,根据病情,继续予强心、补钾补钠补钙等治疗,监测血电解质、3P、血凝、血糖等变化。于治疗后6~21h复查各项指标值正常,于术后第3~4天出院。术后第7天、第10天并随访至今,无相关远期并发症发生。 2讨论为了防止带电离子的传导,只能使用非电解质(如5%葡萄糖溶液)作为宫腔灌注液体。在灌注压力的作用下,非电解质灌流介质沿开放的血管进入体循环,当机体的吸收量超过一定阈值,即可造成体液超负荷和血浆的低渗透状态以及低钠血症,从而引发急性左心衰竭、肺水肿甚至脑水肿等一系列临床症状。其发生机制与泌尿外科的TURP相同[4]。该综合征也被认为是宫腔镜手术常见而严重的并发症之一,诊断治疗不及时则会出现抽搐、呼吸停止及永久性大脑损害甚至死亡。Jansen等[5]的资料提示体液超负的发生与术时宫腔压力,手术对子宫内膜、肌层的破坏程度,以及切除时血窦开放程度等因素有关。 11例国内病案报告及临床分析中7例发生在宫腔镜电切术中(病因为子宫黏膜下肌瘤6例,多发宫腔息肉1例),3例发生于电切割分离术(病因为子宫腔粘连),1例发生于不孕症行宫腔镜检查。8例发生在手术开始后50~140min,3例分别发生在手术结束后7h、12h、12h。膨宫液用5%葡萄糖溶液10例,用20%甘露醇1例。2例出现血压、中心静脉压升高;5例出现心率减慢、脉压增宽、SPO2及PETCO2下降;6例诉胸闷不适、咳嗽、咳泡沫痰等,双肺可闻及湿啰音;5例出现嗜睡、烦躁或表情淡漠,1例并四肢抽搐;11例均有不同程度的血钠、血钾下降、血糖升高等。宫腔镜电切术合并水中毒主要有以下表现:(1)气道阻力增加,血氧饱和度和血压下降,血钠不同程度降低,肺底可闻少量湿啰音,出现胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等肺水肿症状,肺部可闻及湿啰音;(2)脑水肿,表现为烦躁不安、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍等;(3)肾功能不全则可引起少尿或无尿,本文未有此类病例;(4)血钠降低,如血钠水平显著降低则有助于诊断;(5)血糖升高,当膨宫液选用5%葡萄糖时,由于短时间内大量葡萄糖进入体内,超出胰腺的代谢能力,可引起一过性血糖升高。宫腔镜手术中及术后一旦发生水中毒,以纠正低钠血症、利尿脱水、治疗急性左心衰和肺、脑水肿等为处理原则[6]。治疗措施:(1)立即停止手术,进行积极抢救。利尿脱水是首要措施,迅速排出体内吸收的灌注液,减轻心脏负担,谨防脑水肿肺水肿。给予速尿针20~40mg静推,4~6h后可重复使用;(2)地塞米松针静脉注射。(3)急查血Na+、K+、cl-、CO2CP及血糖等(1次/h),及时纠正电解质紊乱,纠正低钠血症、低钾血症,此外,对于低***、低钙、酸中毒等也应及时纠正。(4)严格控制液体入量,监测中心静脉压指导输液。(5)大流量吸氧,必要时加压给氧,用50%酒精湿化面罩氧气吸入,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿,维持生命体征平稳;急性肺损伤机械通气(如PEEP)应维持足够气体交换同时尽量避免不良反应[7]。(6)严格控制膨宫压力(70~100mmHg),严密监测膨宫液清洗量和回收量的差值(1000ml),尽量缩短手术时间[8]。(7)监测体温,防止大量灌洗液引起的术中严重低体温。(8)对患者进行特护,严密监测生命体征和血氧饱和度,密切观察患者神志、自觉症状与主诉。做好术中的护理配合和术后并发症的观察:术中准确测记出入量,做好液体管理,确保出入量平衡,调节有效压力,准确记录手术时间,遵嘱正确采集标本急诊送检、准确执行用药,争取时间积极抢救;术后持续心电监护、测记24h出入量,观察患者神志与主诉、肺部体征、血糖等变化,做好术后并发症的预防与护理。本组重症患者行硬膜外麻醉,手术时神志清醒,当出现胸闷、烦躁不安时应及时得以早期发现,并采取上述及时有效的急救措施与护理配合,则患者预后良好。水 内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.