《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》.ppt

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
新乡市中心医院李建设
更新要点
静脉溶栓适应症与禁忌症
血管介入治疗
多模影像评估
其他
静脉溶栓适应症与禁忌症
微出血
微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。
目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶(1-10)的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据);
对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶(>10)的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险,治疗的获益尚不明确。
在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。(Ⅲ级推荐,B级证据)
类卒中(stroke mimic)
在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者,决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化
类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低,在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程,避免安排其他诊断性检查延误治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)
注意与患者及家属沟通,交代治疗或不治疗的利弊,如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断,则停止溶栓治疗
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)
既往颅内出血史
近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
近期(3个月)有颅内或椎管内手术
近2周内有大型外科手术
近3周内有胃肠或泌尿系统出血
活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
血压升高:收缩压≥180 mmHg,或舒张压≥100 mmHg
急性出血倾向,包括血小板计数低于100x109/L或其他情况
24 h内接受过低分子肝素治疗
口服抗凝剂且INR>>15 s
48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,或各种敏感的实验室检查异常
血糖< mmol/L(50 mg/L)或> mmol(400 mg/L)
头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
轻型非致残性卒中
近2周内有严重外伤(未伤及头颅)
痴呆
既往疾病遗留较重神经功能残疾
未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10mm)
少量脑内微出血(1~10个)
使用违禁药物
类卒中
发病3~
适应症:
缺血性卒中导致的神经功能缺损
症状持续3~
年龄≥18岁
患者或家属签署知情同意书
禁忌症:同3小时。
相对禁忌症:
使用抗凝药物,INR≤,PT≤15 s
严重卒中(NIHSS评分>25分)
(相对禁忌症取消了“年龄>80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”)
静脉溶栓
对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐,A级证据)和3~ h(Ⅰ级推荐,B级证据)的患者,应按照适应症,禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min内静脉推注,其余持续滴注1 h,用药期间及用药24 h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐,A级证据)
发病在6 h内,可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法:尿激酶100~150万IU,溶于生理盐水100~200 ml,持续静脉滴注30 min,用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐,B级证据)