面瘫(面神经炎)病历模块.doc

入院记录
姓名: XXX 职业:XXX
性别:男入院时间:XXXX年X月X日10:30
年龄:X岁记录时间:XXXX年X月X日10:30
民族:汉发病节气:立春前5天
婚况:已婚病史陈述者:患者本人
出生地:广东韶关
主诉:口角(左歪/右歪)伴(右面部/左面部)活动不利X周。
现病史:缘于X周前无明显诱因下患者出现口角(左歪/右歪),刷牙漏水,吹口哨漏风,伴(右眼睑/左眼睑)闭合不全,(右面部/左面部)咀嚼无力,但无明显的头痛头晕及肢体麻木,微笑及鼓腮时口角(左歪/右歪)明显,咀嚼时(右面部/左面部)乏力,曾在我院门诊理疗、电针,经治口角较前偏正,(右眼睑/左眼睑)闭合正常,但口角仍向(左偏/右偏),且吃饭时(左颊部/右颊部)藏饭,为求进一步治疗而来我院,门诊拟“面瘫”收入院,入院症见:口角(左歪/右歪),(右面部/左面部)咀嚼乏力,刷牙漏水,鼓腮受限,微有耳鸣,无头痛头晕,纳眠一般,二便调。
既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病及冠心病史,无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史,否认有药物及食物过敏史。
个人史:出生于韶关,在本市工作生活多年,居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不良生活****惯及嗜好。
婚育史:28岁结婚,育二女一子,配偶儿女身体健康。
家族史:无家族遗传病史。
体格检查
T:°C P:90次/分 R:20次/分 BP:109/66 mmHg
发育正常,营养中等,步态正常,表情自然,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率:90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出,(舌质紫红,苔薄白,脉弦缓/舌红,可见点刺,苔黄腻,脉浮数/舌淡胖,苔白腻,脉弦或滑/舌质淡,苔白,脉弦细
。)
专科情况:
头颅大小形态正常,口角向(左/右)歪斜,鼻唇沟变浅,(右侧/左侧)面肌瘫痪,肌力减退,(右眼睑/左眼睑)闭合正常,额纹变浅,(右耳/左耳)无压痛,有耳鸣,未引出病理征。
辅助检查:无
入院诊断:
中医诊断:面瘫
风寒袭络风热袭络风痰阻络气虚血瘀
西医诊断:(右侧/左侧)面神经炎
主治医师:陈来雄
科主任:欧阳兆龙


首次病程记录
XXXX-X-X 10:30
患者XXX,男性,X岁,因“口角(左歪/右歪)伴(右面部/左面部)活动不利X周”由门诊拟“面瘫”收入院,于XXXX年X月X日10:30步行入院。
病例特点
1、缘于X周前无明显诱因下患者出现口角(左歪/右歪),刷牙漏水,吹口哨漏风,伴(右眼睑/左眼睑)闭合不全,(右面部/左面部)咀嚼无力,但无明显的头痛头晕及肢体麻木,微笑及鼓腮时口角(左歪/右歪)明显,咀嚼时(右面部/左面部)乏力,曾在我院门诊理疗、电针,经治口角较前偏正,(右眼睑/左眼睑)闭合正常,但口角仍向(左偏/右偏),且吃饭时