感统测评表全.doc

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老师或家长姓名:
儿童的生理发展与学****情绪有密切关系,要提升学****能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学****和情绪方面的困难和问题:
2.
3. 4.
5. 6.
★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况
请与指导老师作客观勾选
儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题
题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出


没很偶常总
有少尔常是
(一)前庭平衡和大脑双侧分化:
,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 BP □□□□□
、健康,有正常智慧,但学****阅读或做算术特难。 BP □□□□□
,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差。 BP □□□□□
,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。 BP □□□□□
,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP □□□□□
,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。 BP □□□□□
,组合句子或编组故事困难。 BP □□□□□
,却可以长时间看电视。 BP □□□□□
,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。 BP □□□□□
,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记。 BP □□□□□
,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难。 BP□□□□□
(二)脑神经生理抑制困难:
,不专心,小动作多,或上课左顾右盼。 BP□□□□□
:不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等。 BP□□□□□
,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话。 BP□□□□□
,很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。 BP□□□□□
,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去。 BP□□□□□
,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□
,他往往觉得不舒服。 BP□□□□□
,像被宠坏或被溺爱的孩子。 BP□□□□□
,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□
(三)触觉防御过多及反应不足:

,对亲人特别暴躁,常常为琐事无故发脾气,遇事会强词夺理。 BP□□□□□
,就要求离开或自己跑掉。 BP□□□□□
;没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 BP□□□□□
,不喜欢别人帮剪指甲。 BP□□□□□
。洗头或理发为最痛苦的事。 BP□□□□□
26.***帮他拉袖口和袜子,或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 BP□□□□□
,担心别人从后面逼近,为此