中国缺血性脑卒中诊治指南2014.doc

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的60%~80%。急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。%~%,3个月时病死率9%~%,死亡/%~%,%~%,死亡/%~%[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国推广,2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年,由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中,医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法
在循证医学原则指导下,参考世界卒中组织指南制定方法,结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和可行性制定(表1)。
表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)
推荐强度(分四级,I级最强,Ⅳ级最弱)
I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识
Ⅱ级:基于B级证据和专家共识
Ⅲ级:基于C级证据和专家共识
Ⅳ级:基于D级证据和专家
共识治疗措施的证据等级(分四级,A级最高,D级最低)
A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)
B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验
C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究
D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
诊断措施的证据等级(分四级,A级最高,D级最低)
A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)
B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量)
C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究
D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。
对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据,充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院,目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。
一、院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主要包括:①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏监护;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。
应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史,包括:①症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间旧;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24 h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)。
推荐意见:对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐,c级证据)。急诊室处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和做出诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(door to drug)应争取在60min内完成。
一、诊断
(一)