冠心病合并高血压疑难病例讨论.doc

2014年4月护理疑难病例讨论(冠心病合并高血压、糖尿病)
姓名:xxx 性别:女年龄:68岁住院号:13070295
时间:2014年4月29日7PM
地点:内一科护士值班室
讨论目的:提高护理质量
参加人员:
主讲人:xxx
责任护士xxx进行病情介绍:
今天我们对一例“冠心病合并高血压、糖尿病”的患者进行护理病例讨论,患者xxx,女,68岁,因"反复上腹胀5年,心累3月,加重10天"入院,其病史特点如下:
1、老年女性,慢性起病,病程长。
2、5年前,患者无诱因出现上腹胀,与饮食无关,平卧时明显,坐位时减轻,无晕厥及黑蒙,无喘息、咯血,无胸闷、潮热、盗汗,无意识障碍及运动障碍等。3月前,患者上述症状再发,心累明显,伴双下肢水肿,到双路镇卫生院以"慢性胃炎"治疗后无好转。10天前患者心累加重,夜间不能平卧。
3、既往史:2年前于我院诊断为"高血压",最高血压160/98mmHg,口服药治疗。1年前于我院诊断为"2型糖尿病",口服药治疗。
4、查体:℃,P96次/分,R20次/分,BP149/87mmHg,一般可,巩膜无黄染,无颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强,叩诊呈浊音,双肺呼吸音稍低,闻及少许湿罗音。心前区无隆起,,叩诊心界不大,心率96次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,无腹壁静脉曲张,压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。
5、辅助检查:心电图:窦性心律,怀疑前间壁心肌梗塞,ST-T异常。心肌酶谱:正常。血脂:TG ,CH ,,。随机血糖:.
初步诊断:1、冠状动脉硬化性心脏病,,,Ⅲ级;2、高血压病2级极高危;3、2型糖尿病。
诊断依据:1、冠状动脉硬化性心脏病,,Ⅲ级,;依据:患者老年女性,慢性起病,病程长,以反复上腹胀5年,心累3月为主,伴双下肢水肿。查体:℃,P96次/分,R20次/分,BP149/87mmHg,一般可,巩膜无黄染,无颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强,叩诊呈浊音,双肺呼吸音稍低,闻及少许湿罗音。心前区无隆起,,叩诊心界不大,心率96次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,无腹壁静脉曲张,压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。辅助检查:心电图:窦性心律,怀疑前间壁心肌梗塞,ST-T异常。心肌酶谱:正常。诊断明确。
2、高血压病2级极高危:既往史明确,最高血压160/98mmHg,有冠心病、糖尿病等多个危险因素。
3、2型糖尿病:既往史明确。随机血糖:。
鉴别诊断:高血压心脏病:有高血压病病史,心脏彩超可见室间隔或左心室室壁增厚。
诊疗计划:内科护理常规,二级护理,低脂低盐糖尿病饮食,