冠心病护理病历.doc

护理病历
一般资料
科别:心血管内科床号:15床
姓名:李xx 性别:女年龄:45岁
职业:农民文化程度:初中民族:汉信仰:无
婚姻状况:已婚入院方式: 急诊平车入院日期:2013-1-18
收集资料日期:2013-1-18 入院医疗诊断:冠心病
常驻地址:云南省
二:现在健康状况
(一)主诉:发作性胸痛6小时
(二)现病史:患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,巴掌大小,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时后胸痛不缓解,就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7--;V1-- mV”,查心肌酶谱未见明显异常,予阿司匹林“、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“冠心病”收住。自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。
(三)入院查体
P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清,精神状态软,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。
(四)辅助检查
辅助检查及化验结果:
心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7--;V1-- mV。
影像诊断:双肺未见明显异常,心脏增大。
心动超声:左室下壁节段运动减低
左室整体收缩功能正常低限
左室大
心肌酶谱(五项)示:均明显升高
血、尿、粪常规示:无阳性结果
三:既往健康状况
既往病史:即往体健,无手术及外伤史,无肝炎、结核病史。
个人史:生于原籍,久居云南,无疫区疫水接触史。爱人体健。
家族史:父母去世,身体好,育二女体健。
月经史: 无。
过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。
嗜好:无烟酒嗜好。
四:心理社会状况
精神状态:情绪不平稳,表情痛苦
对疾病健康的认识和理解:能正确对待自身疾病,对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。
对学****工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影响,能积极配合治疗。
人格类型: 独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√
医疗费用支付形式:家庭经济状况可,医疗费用部分来自于农村新合疗。
目前主要治疗
冠心病常规护理,一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护
药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。
二:护理计划
病人姓名:李金凤床号: 48 病案号:156054
护理诊断及诊断依据
护理目标
护理措施
护理评价
疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关。
活动无耐力与心肌氧的的供需失调有关。
潜在并发症:心律失常、心力衰竭。
主诉2日内胸痛明显缓解。
能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉1周后活动耐力增强,活动后无不适反应。
住院期间未发生心律失常和心力衰竭,或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。
1. 评估心前区不适的程度与性质。
2. 每15-30分钟巡视病房