中医医术确有专长人员师承学习人员.doc

附件1
中医医术确有专长人员(师承学****人员)
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学****地点
跟师学****时间
年月至年月
医术专长
擅长使用××技术诊治××病(代码)
近五年
服务人数
文化学****br/>经历

跟师学****br/>医术及实践
经历
医术专长
综述
1、擅长使用××技术诊治××病
(1)医术的基本内容及特点描述
(2)医术专长适应症或适用范围
(3)医术安全性
(4)医术有效性
(5)医术潜在的风险及防范措施
2......
回顾性中医医术实践资料20例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
本人签字:
日期: 年月日
指导老师
基本情况
姓名
性别
民族
工作单位
从事中医临床工作时间
职称
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
指导老师意见
本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
签字:
日期: 年月日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
推荐医师签字:
年月日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
推荐医师签字:
年月日
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
填表说明
(师承学****人员)申请参加医师资格考核时使用。
,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
-2页由申请人填写,第3页由申请人的指导老师填写,第4-5页由推荐医师填写,第6页由各级中医药主管部门填写。
,一律用公历阿拉伯数字填写。
。
:填写申请人目前所取得的最高学历