十八项核心制度督查表.doc

医疗质量安全十八项核心制度督查表
督导日期: 年月日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全,必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制,转科、转院流程执行到位,未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人:及时查房并书写查房记录、记录规范。
4
医患沟通制度
查看医务人员余患者沟通情况
5
疑难病例讨论制度
(1)有疑难病例讨论本;(2)参加疑难病例讨论的人员应有三级医师;(3)讨论记录是否规范(记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等);(4)疑难病例讨论记录应另立专页,且内容应与记录本内容一致。
6
会诊制度
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
7
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人,查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范(据登记本追查病历来定判断)。
9
急危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或有登记病历中也有记录、书写病危通知书,且内容规范。
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人,查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求,病历书写规范;病历的归档管理符合要求。
12
交接班制度
及时交接班;对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者,必须做好床前交接班;有交接班记录本,要求每班有记录且书写规范(查看