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心输出量减少
[相关因素]机械性的:左室心肌收缩力受损,心律失常。结构性的:瓣膜功能差,房室间隔缺损。
[主要表现] 友肤苍白湿冷;血压下降,脉压差变小;少尿或无尿。
[护理目标] 维持正常心输出量。
[护理措施] 密切观察病情,持续监测生命体征的变化,观察皮肤温度、颜色,尿量,意识状况,肠鸣音等,以评估组织灌流量。
记录24h出入水量。
遵医嘱尽早给予药物治疗,维持静脉通路,及时补充血容量,并观察药效。
保持休克体位,床头抬高20℃-30℃,下肢抬高15℃-20℃,以利静脉回流,防止脑缺血。
保暖,保持病房安静,避免吵闹等刺激,并避免不必要搬动。
静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。
[重点评价] 生命体征:血压上升,收缩压≥(90mmHg);尿量正常。
气体交换受损
[相关因素] 血流改变。呼吸道梗阻。毛细血管--肺泡膜改变。
[主要表现] 呼吸浅快,气促紫绀明显。
[护理目标] 气体交换理想,紫绀减退。
[护理措施] 高流量吸氧。有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻,如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。
观察氧疗效果,若紫绀不减通,血气分析结果不正常,做好上呼吸机的准备。
[重点评价] 呼吸节律、频率。紫绀是否减轻。
恐惧/焦虑
[相关因素] 呼吸困难。对死亡的恐惧。陌生的环境和医疗设备。
[主要表现] 不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。
[护理措施] 对医疗设施及治疗护理步骤,作用等作解释。集中检查和治疗、护理,尽量少打扰病人。
态度和蔼,耐心回答病人及家属的问题,加强巡视,及时解决病人的需要。
遵医嘱给予镇静药,保证其休息。允许病人说出内心感受并作出回应。
[重点评价] 病人情绪是否稳定,是否能平静地接受治疗、护理。

心包疾病病人标准护理计划
常见护理问题有:①心输出量减少;②疼痛/不适;③气体交换受损;④潜在并发症--休克。
一、心输出量减少
[相关因素] 心包渗液增加。心包缩窄。
[主要表现] 血压(尤其是收缩压)下降,脉搏细数或奇脉,肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。
[护理目标] 保持足够心输出量,表现为血压正常,外周脉搏有力,皮肤温暖。
[护理措施]
观察生命体征,注意有无血压下降,脉搏增快等先兆。
遵医嘱给药,观察药效及副作用。
准确记录出入水量。
控制输液速度。
给予病人适当体位,减轻心脏负荷。
吸氧。
减少活动,协助生活护理。
[重点评价] 生命体征是否平稳。肢端皮肤的温度、颜色。
二、疼痛/不适
[相关因素] 炎症。心包穿刺检查。肝脏瘀血。
[主要表现] 感染性心包炎:心前区疼痛(心包穿刺处疼痛)。缩窄性心包炎:肝区疼痛。
[护理目标] 心包穿刺处无感染。病人主诉疼痛缓解或次数减少。
[护理措施]
观察疼痛的性质,部位及持续时间,区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。
维持病人舒适体位,鼓励卧床休息,抬高床头,这样有助于减轻心脏负荷,减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。
遵医嘱给予止痛药,评价疗效。
病人咳嗽时,保护心包穿刺处,减轻咳嗽导致心前区疼痛。
指导病人采取放松技术,如转移注意力、作深呼吸。
疼痛剧烈时及时报告医生,检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。
[重点评价]
疼痛的性质、程度,有无缓解或改变。
三、气体交换受损
[相关因素] 心脏压塞。肺瘀血或肺、支气管受压。
[主要表现]
端坐呼吸,呼吸浅快伴紫绀。
[护理目标] 保持理想的气体交换。
[护理措施] 吸氧,鼻导管保持通畅。
给予舒适体位,抬高床头,半坐位。
遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。
保持室内空气新鲜,开窗通风,注意保暖。
加强巡视,安慰病人,以缓解病人紧张、恐惧的情绪。
指导病人有效呼吸技巧,学会腹式深呼吸。
[重点评价] 呼吸节律、频率,紫绀是否减退。
四、潜在并发症--休克
[相关因素] 心脏压塞。
[主要表现] 动脉收缩压下降,脉压减小,脉搏细数或奇脉,病人情绪紧张,躁动,皮肤湿冷。
[护理目标] 及早发现心脏压塞征兆,预防休克发生。
[护理措施] 维持静脉通路,保证输液通畅,使用留置针。
准备血管活性药物,遵医嘱给药,密切观察药物疗效。
监测生命体征及神志变化,注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。
加强巡视,安慰病人及家属,缓解紧张恐惧情绪,给予安全感。
做好心包穿刺引流的准备,协助医生做好心包穿刺术。
如行穿刺引流,保持引流通畅,做好引流的护理。
[重点评价] 病人的血压、脉搏、神志是否正常。

病毒性心肌炎病人标准护理计划
常见的护理问题有:①活动无耐力;②知识缺乏;③焦虑。