江苏省病历书写规范XX.docx

江苏省病历书写规范XX 篇一:江苏省住院病历质量评定标准(XX版) 张家港中心医院江苏省住院病历质量评定标准(XX版) 科室:患者姓名:住院号:经治医生:评定医生: 2/4 3/4 说明:1、住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。2、住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。 4/4 篇二:江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流: 江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求(增加): 1计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。第二章病历的格式与内容 1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。(2)门诊病历——增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。(3)门诊复诊病历:增加——主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 2增加急诊观察病历书写要求。 3入院记录: 1)“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。 2)删除:住院医师自己修正诊断;“修正诊断”一律用红笔。 3)增加:修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。 424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录:增加:仍需书写病程记录! 5新增:日间病房病历。第三章各专科病历书写要求增加三个章节:肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求 1首次病程记录(变化重点) (1)病例特点:应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划:1)病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排。2)诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施;3)诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案;4)是否入临床路径。5)经治医师或值班医师(指住院医师)完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名。 2增加:对住院时间超过30天的患者,每隔30天书写一次科室大查房记录(全科或全病区医护人员参加)。 3增加:抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。 4增加:输血记录的书写要求。注意:交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。 5增加:有创诊疗操作记录书写要求。 6增加:重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前未回报时的处理与记录方法。 7增加:临床路径管理记录要求。注意:临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存;临床路径表单不放入病历。8增加:同级医疗机构检验检查结果互认记录要求。9增加: