心内科整体护理病历.doc

护理病历
一般资料
科别:心血管内科姓名: 李梅性别:女年龄:70岁
职业:无文化程度:小学民族:汉信仰:无
婚姻状况:已婚入院方式:步入病房入院日期:2009-2-20
收集资料日期:2010-2-25 医疗诊断:冠心病
既往病史:冠心病30余年,风心病30余年,糖尿病6余年,2009-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史:否认食物药物过敏史
病人健康状况和问题
入院原因及经过
因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年,再发加重4天入院。
现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)
主诉:偶感心前区憋闷,
饮食:入院前:3餐/日,1两/餐,喜面食,较爱吃肉。
入院后:3餐/日,2两/餐,喜面食。
饮水:入院前:爱喝白开水, 2000ml/日;
入院后:喝白开水,1000 ml/日;
睡眠:入院前:夜醒1-2次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡****惯。
入院后:因环境变化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。
排泄:入院前大便:1次/日,为黄色成形软便,排便不费力。
小便:色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次。。
入院后同于入院前,小便次数2-3次。300-400/次。
既往身体状况
既往病史:即往体健,无手术及外伤史,无肝炎、结核病史。
个人史:生于原籍,久居北京,无疫区疫水接触史。爱人体健。
家族史:父母健在,身体好,育二女体健。
月经史: 无。
过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。
嗜好:无烟酒嗜好。
心理社会状况
精神状态:情绪平稳,表情自然,视、听觉正常;语言流利,对答切题。
对疾病健康的认识和理解:能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。
对学****工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影响,能积极配合治疗。
人格类型: 独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√
医疗费用支付形式:医疗保险,无经济负担。
身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
T c P 60次/分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H W 60Kg
神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点,未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊清音,呼吸音清晰对称,未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起,,未触及震颤,心界不大,如图所示,心率60次/分,律齐,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。
右cm 肋间左cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ

辅助检查
2月20日:心电图:起搏心律,ST-T改变。
血常规正常;
电解质、肝功、肾功均正常。
凝血四项均正常。
血糖:;
目前主要治疗及护理
冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日
消心痛片 10mg 口服 3/日
***片 5mg 口服 1/晚
***