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日期
护理诊断
护理目标,措施
评价
签名
2016-
一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高,脑水肿有关
护理目标:脑疝发生能被及时发现及时救治
护理措施:
严密监测生命体征,予心电监护,注意观察瞳孔,神志,呼吸,血压,脉搏,进食及大小便情况。
评估患者肢体运动情况。
3、遵医嘱使用脱水剂,并绝对快速滴入,以达到脱水降颅内压的作用。
4、防止呕吐物返流误吸,将头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
5、观察脑疝的前驱症状:剧烈头痛,喷射性呕吐,进行性血压升高,烦躁不安,一侧瞳孔散大发现异常情况,及时通知医生。
6、排除引起颅内压增高的诱发因素,如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激。
7、保持安静环境,减少噪音,卧床休息,监测血压。
06月24号患者住院期间未发生脑疝。
张
2016-
二、有窒息的危险—与发作时呼吸道分泌物增多有关。
护理目标:患者住院期间保持呼吸道通畅。
护理措施:
1、取平卧位,头偏向一侧,及时清除口腔异物及分泌物,保持呼吸道通畅。
2、密切观察神志瞳孔生命体征及发病情况。
2016患者住院期间无窒息发生
张
3 、予心电监护,鼻导管吸氧,3L/分。
4、床边备吸痰器,做好吸痰准备。
2016- -
三、有受伤的危险-------与癫痫发作时不自主抽搐有关
护理目标:1患者身体不受伤。2患者受伤的危险减少。
护理措施:
1保持病房安静,减少不良刺激。
2患者有前驱症状时立即平卧,避免摔伤。
3癫痫发作时,及时使用牙垫(压舌板,用纱布包裹),放入臼齿处,防止舌咬伤。勿用力按压患者肢体,防止骨折或脱臼
4置床档,易擦伤的关节部位用软垫保护,陪人陪护,必要时使用约束带约束四肢。
5遵医嘱给予抗癫痫药物应用。
6停止抽搐后,将患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
2016 患者住院期间未受伤
2016- -
四、有皮肤完整性受损的危险--与长期卧床、使用约束带有关
护理目标:患者保持皮肤完好无破损
护理措施:
1、保持床单清洁干燥无渣屑,及时更换汗湿的被服,予气垫床应用。
2、每2h翻身一次,翻身时注意避免推拉拖等动作,骨隆突处垫软枕。
3、穿宽松棉织品内衣、勤更换。
4、合理饮食,加强营养,增强机体抵抗力。
5、准确评估患者肌力,并给予保护性约束。
6、进行腕部约束时,松紧度以伸入一指为宜。也可先给予纱布、护腕使用,再进行约束,同时关注约束处肢体血运情况。
06月24号患者住院期间皮肤完好无破损
2016-06-15
五、生活自理能力缺陷--与卧床、躯体活动障碍有关
护理目标:患者在允许范围内保持最佳活动能力。
护理措施:
1、鼓励患者每天进行功能锻炼。
2、生活上给予帮助与关照,协助病人洗漱,进食,大小便及个人卫生。
3、保持口腔清洁,做好口腔护理。
4、协助病人修剪指甲,温水擦浴。
5、及时巡视病房解决生活所需。
6、给予患者“握力球”,促进患者手部肌力恢复。
06月24号患者住院期间的基本需要得到满足
2016-06-15
六、有下肢静脉血栓形成的危险--与长期卧床有关
护理目标:患者住院期间无下肢静脉血栓发生
护理措施:
1、观察下肢血液循环及皮肤颜