中国人寿财险江苏省分公司车险简易赔案稽核实施办法.doc

稽核实施办法
为有效引导各机构主动通过运用技术手段进行稽核作业,强化对车险简易赔案的理赔管控,进一步提高赔案质量,挤压理赔水分,制定本办法。
一、简易赔案定义
(一)保险责任明确、无争议。
(二)金额范围:事故总损失在3000元以内。
(三)出险次数:同一保单年度出险在三次及以下。
(四)损失类型:单方或双方事故,不涉及人伤或财产损失。
(五)单证要求:能够现场收齐三证一卡,即驾驶证(含体检证明回执)、行驶证、身份证(个人)以及被保险人借记卡(单位应提供开户账号)。
上述简易赔案的定义标准随实际变化进行动态调整。
二、稽核目标
(一)对本机构简易赔案的真实性、合规性进行复查、监督,发现并清除风险隐患,查找理赔管控漏洞。
(二)对查勘、定损人员(以下简称“被稽核人员”)简易赔案操作风险水平进行评价,稽核发现风险较高的被稽核人员,应取消其简易赔案处理权限。
(三)对经查属实的问题赔案,视情节轻重追究相关单位或人员的责任。
三、稽核范围与标准
(一)百分之百覆盖本机构被稽核人员单人所处理的简易赔案,重点关注高风险案件,具体如下:
问题
类型
关注
内容
酒
后
出
险
案件特点:1)案件损失金额较大;2)事故发生时措施不合理;3)饭后时间段,夜间或凌晨居多;4)往往有找人冒名顶替,“当事人”对事故了解不详细,或以“被撞晕”等话语回避询问;5)晚间出险,延时报案。
核查要点:1)案件金额较大且饭后时间段,多为夜间或凌晨;2)非驾驶人本人报案;3)当事人报案但对事故情况了解不详细、现场聚集“亲属、朋友”参与;4)报案时间与出险时间现场间隔时间较长,或非现场报案等。
先
出
险
后
保
案件特点:1)案件损失金额较大;2)损失痕迹陈旧;3)客户对理赔流程较为了解;4)出险时间多为人员稀少的偏僻地点或夜间;5)非第一现场报案。
核查要点:1)临近起保期;2)车身及损失部位有灰尘覆盖;3)损失部位有明显的陈旧感或锈迹;4)现场残件不全或遗漏油迹、水痕异常等。
恶
意
骗
赔
案件特点:1)因从事骗赔人员职业化,因此骗赔人员比较固定、熟悉保险理赔流程;2)出险时间以夜间居多或人员稀少的时间段;3)出险地点多为人员稀少的地点或较为偏僻地区,不利于我司查勘人员及时到达现场;4)对于真实撞击案件,事故发生瞬间不采取制动、躲避等措施;5)车损较严重案件,人员轻伤或无损伤;6)安装旧件故意撞击骗赔。
核查要点:1)关注多次出险案件;2)加强临近保期、夜间出险等高风险事故;3)注重对相同人员驾驶人员的不同赔案进行检查,寻找不同赔案中存在的关联;4)对于刚过户车辆出险、金额较大的案件重点稽核;5)现场照片中损失部位截面的新旧程度,二次撞击或安装旧件故意碰撞。
(二)按照总公司统一下发的《“查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表”》(以下简称“稽核表”)列明的稽核风险要点,逐一进行核查。各机构在实际操作中不能删减或修改稽核表所列风险要点,但可结合自身实际情况增加风险要点。
四、稽核流程
目前系统支持两种简易赔案的查询与导出方式。
(一)从理赔流系统中导出
应选择“是”
选择日期区间
(二)从业务分析系统中导出
录入用户名、密码,点击“新BAS登录”
选择需稽核的业务归属机构
请选择日期区间