筋瘤、肠结、肠痈诊疗规范.doc

筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云:“筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢,相当于西医原发性下肢静脉曲张(简称PLEVV)。其特点是:筋脉色紫,盘曲突起如蚯蚓状,形成团块,伴有患肢酸胀不适,病久可伴发湿疮、臁疮。是周围血管疾病中最常见的病征。持久从事站立工作或体力劳动的人多发。早期少有症状,少数病人多在走路时下肢酸胀不适、有时晚间足踝有轻度水肿。后期可出现皮肤营养性变化或经久不愈的溃疡(俗称老烂腿),有时也继发湿疹或出血。
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断(参考《中医外科学》(普通高等教育“十五”国家级规划教材,中国中医药出版社,2007年)
(1)好发于负重或长久站立工作者,或多次妊娠妇女。
(2)多发生于下肢的两小腿,青筋盘曲如索状,色带青紫,甚者状如蚯蚓,站立时明显。
(3)自觉下肢沉重作胀,每至下午更为严重,待休息后胀痛减轻。
(4)有的在肿胀处皮肤发红,灼热压痛等症状。
(5)病程长者,可有皮肤萎缩,颜色变黑,可伴发坠积性皮炎或慢性溃疡。
2. 西医诊断(参照《临床血管外科学》(张培华、蒋米尔主编,科学出版社,2007年) 以及《实用中医周围血管病学》(陈淑长主编,人民卫生出版社,2005年))。
(1)下肢静脉明显纡曲扩张,站立时更为明显。
(2)深静脉通畅试验显示深静脉通畅:大隐静脉瓣膜功能试验显示大隐静脉功能不全,可能有交通支静脉瓣膜功能不全。
(3)光电容积描记,超声多普勒或静脉造影显示大隐静脉纡曲扩张,瓣膜功能不全,或同时有深静脉瓣膜功能不全。
(4)可伴有色素沉着,溃疡,血栓性静脉炎、出血等并发症。
(二)证候诊断
参照(参考《中医外科学》(普通高等教育“十五”国家级规划教材,中国中医药出版社,2007年)
劳倦伤气证:下肢青筋垒垒,盘曲成团,久站或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重,下肢肿胀,但平卧时症状减轻。常伴气短乏力,脘腹胀痛,腰酸。舌体胖大,质淡,苔薄,脉细无力。
寒湿凝筋证:寒湿凝筋证:瘤体生长缓慢,皮色青紫,下肢轻度肿胀,喜暖,伴有形寒肢冷。口淡不渴,小便清长。舌淡,苔白腻,脉弦细
外伤瘀滞证:青筋盘曲,状如蚯蚓,表面色青紫,患肢肿胀疼痛;舌有瘀点,脉细涩。
(三)鉴别诊断
1、中医鉴别诊断:
与血瘤相鉴别:后者常在出生时即被发现,随年龄长大表***色正常或成暗红或呈紫蓝色,形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。
2、西医鉴别诊断:
本病需与下肢深静脉血栓形成相鉴别,后者常因手术、长期卧床、妊娠等原因导致下肢静脉血栓形成,初期表现在肢体肿胀,疼痛,浅静脉曲张等,后期可出现足靴区溃疡等,结合相关彩超、血管造影等检查可以鉴别。
(四)分型
1、单纯大隐静脉曲张
2、大隐静脉,小隐静脉混合曲张
3、大隐静脉曲张合并深静脉瓣膜功能不全
二、治疗方案
(一)中医辨证论治
1、劳倦伤气证:
治法:补中益气,活血舒筋
推荐方药:补中益气汤加减
药物:黄芪15g、人参15g、白术10g、炙甘草15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大枣6枚。
2、寒湿凝筋证:
治法:暖肝散寒,益气通脉
推荐方药:暖肝煎合当归四逆汤加减
药物:当归12g、枸杞9g、沉香3g、肉桂6g、乌药6g、小茴香6g、茯苓6g。桂枝9g、细辛3g、白芍9g、炙甘草6g、通草6g、大枣8枚。
3、外伤瘀滞证:
治法:活血化瘀,和营消肿
推荐方药:活血散瘀汤加减
药物:当归12g、赤芍12g、桃仁12g、川芎12g、苏木12g、丹皮12g、枳壳12g、瓜蒌仁12g、酒大黄18g、槟榔9g。
(二)辨证运用中成药
1、口服制剂:
迈之灵,地奥司明,劳倦伤气者配补中益气丸,外伤瘀滞者配活血通脉胶囊。
2、静脉制剂:
劳倦伤气证者用复方丹参20ml或黄芪注射液20ml加250ml液体静点;寒湿凝筋型者可用血栓通lOml加250ml液体静点。
(三)非手术治疗
适应证:1、症状轻微又不愿手术;2、妊娠期发病分娩后症状有可能减轻;3、手术耐受力极差者。
平时穿弹力袜或缚弹力绷带压迫,避免久站、久坐,间歇抬高患肢。
(四)硬化剂注射,压迫疗法
利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起炎症反应使之闭塞。也可作为手术的辅助疗法,处理残留的曲张静脉。
(五)手术治疗
1、大隐静脉或小隐静脉高位结扎术
2、主干及曲张静脉剥脱术
3、交通静脉结扎术
4、腔内激光微创治疗术
(六)外治法
1、无溃疡者:
(1)抬高患肢30°,避免长期站立和负重。
(2)适当加强下肢锻炼,自制静脉操配合按摩以促进气血流通,改善症状。
(3)下地走路穿弹力袜或缚弹