问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结(诊断学).doc

一般项目:
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
主诉:症状加时间
促使其就诊的最主要原因及持续时间;主诉应用一、二句话加以概括,并同时注明自发生到就诊的时间
记录主诉应简明,应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于
不超过20个字
现病史:(具体各项见后面归纳)
起病情况与患病时间:什么时候开始出现这种情况的?每次大概持续了多久?总体持续多长时间了?发作得比较快还是比较缓慢?
主要症状的特点:包括主要症状出现的部位,性质,持续时间和程度,缓解或加剧的因素。
病因与诱因:如外伤,中毒,感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等
病情的发展和演变:主要症状的变化和其他新症状出现
伴随症状
诊治经过:
之前有没有看过其他医生?是哪家医院?当时医生说了些什么呢?(诊断结果)有没有开药?具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗?药吃了多久了?有没有感觉好转?(药物名称、剂量、时间及疗效)有没有做过什么检查?检查的结果是什么?
病程中的一般情况:在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。 .:这段时间精神状况怎样?体力怎样?疲劳还是??胃口怎样?吃得多吗?睡眠质量如何?大小便还正常吧?
既往史:
我已经了解你这次的病情,现在我问问你过去的身体情况好吗?
您过去身体怎样?
平素身体状况:良好、一般、较差
有没有得过传染病,如肺结核(具体联系实际情况)?
传染病史
以前有没有得过其他比较大的疾病?
曾患疾病史
以前有没有做过手术或是有比较大的外伤?
手术及外伤史
平时会不会对什么食物或是药物过敏?
过敏史
有没有输过血?
输血史
小的时候有没有打过预防针?(接种免疫)
预防免疫史
系统回顾:(非现病史涉及到的系统需问至少三个)
头颅五官
有无视力障碍(近视,远视等)、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶等
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困难
循环系统
心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥
消化系统
食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸
泌尿生殖系统
腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒
造血系统
乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛
内分泌系统及代谢
食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经
肌肉骨骼系统
关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩
神经系统
头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常
精神状态
有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍
个人史
您出生在哪?那也是你长大的地方吧?后来有没有远离外出过?到其他地方读书或工作?
有没有到过其他地方长住过?有没有去过一些流行病爆发之类的地方?(特别留意疫源地和地方病流行区)
您在哪里工作呢?哪里的工作条件怎样?平时会不会觉得工作压力大?您现在住的地方环境怎样?生活压力?
有没有嗜烟(喜不喜欢抽烟)? 几年,平均几支