横结肠癌根治.doc

入院记录
陈凤莲,女性,71岁,已婚,汉族,山西省籍,家庭妇女,住山西大同市阳高县龙泉寺镇,2005-3-18日入院,当日采集病史,患者本人陈述病史,可靠。
主诉:便血2月余。
现病史:患者于2005年1月无诱因出现便血,呈粉红色,不成型,大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适,无恶心、呕吐,无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊,行结肠镜检查,示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。取病理,我院会诊结果为:横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗,于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来,无发热,头疼、头晕,无咳嗽、咳痰,饮食和睡眠基本正常,小便正常。体重无明显下降。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病病史。预防接种不详。
个人史:出生于本地,否认毒物及放射性物质接触史。无不良嗜好。月经史1551,爱人及其4子女体健。
家族史:父母均亡,死因不详,否认家族中有类似病史及遗传病史。
体格检查
T:℃,P:64次/分,R:16次/分,(100/60mmHg)。发育正常,营养尚可,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅、五官无畸形,结膜无苍白,双侧瞳孔同圆等大,对光反应灵敏;耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛;鼻外观无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃腺无肿大,伸舌居中;颈部对称无畸形,无颈静脉怒张,颈软、气管居中,甲状腺对称不大,无血管杂音;胸廓对称,两侧语颤相等,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无干、湿性罗音及哮鸣音;心前区无隆起,未扪及细振颤,叩诊心浊音界不大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部及肛门检查见专科情况。***无异常。脊柱呈生理弯曲,棘突无压痛,各关节无红肿压痛,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,肝、脾肋下未及,无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹未触及包块,肝上界于右锁骨中线第5肋间,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。直肠指诊检查:未触及肿物,指套退出时无血染。
化验及特殊检查
纤维结肠镜(2005年3月16日,大同市第三人民医院):直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。
病理切片(2005年3月21日,我院):横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。
最后诊断: 初步诊断:
结肠癌
郭立国
2005-3-18

病程记录
2005-3-18
陈凤莲,女性,71岁,已婚,汉族,山西省籍,家庭妇女,住山西大同市阳高县龙泉寺镇,2005-3-18日因便血2月余入院。
一、病例特点:
1、老年女性,71岁。
2、患者于2005年1月无诱因出现便血,呈粉红色,不成型,大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适,无恶心、呕吐,无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊,行结肠镜检查,示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。取病理,我院会诊结果为:横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗,于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来,无发热,头疼、头晕,无咳嗽、咳痰,饮食和睡眠基本正常,小便正常。体重无明显下降。
3、查体:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,肝、脾肋下未及,无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹未触及包块,肝上界于右锁骨中线第5肋间,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。直肠指诊检查:未触及肿物,指套退出时无血染。
4、纤维结肠镜(2005年3月16日,大同市第三人民医院):直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。病理切片(2005年3月21日,我院):横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。
二、拟诊讨论:
1、结肠癌:此病多见于中、老年患者,早期无症状,后可出现便秘、腹泻交替发生。癌肿溃破后,出现鲜红色血便,大便变细,出现不完全肠