南山区孵化器建设扶持计划申请表.doc

受理编号: 受理时间:
南山区孵化器建设扶持计划
申请表
申请单位(盖章):
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单位地址: 单位网址:
填报时间: 年月日
深圳市南山区科学技术局制
二○○九年
申请单位承诺书
我单位自愿申请加入南山区孵化器联盟。我们承诺将认真遵守联盟各项规定,履行联盟各项义务,愿为南山区孵化器事业的发展做出自己的贡献。
一、自觉遵守《深圳市南山区科技企业孵化器协作公约》,将公约作为我单位所有服务活动的行为准则和规范。
二、认真开展联盟成员之间的信息交流,实现信息共享。我们愿与联盟各方共同努力,搭建动态的信息平台,开放政策资讯、技术展示与交易、物理空间存量、投融资、数据统计、信息交流等服务。
三、积极参与和开展创新活动,实现资源共享。共同筹划安排各类讲座、培训、沙龙、考察联谊等活动,互通有无,实现资源效用最大化。
四、切实加强业务合作,推动孵化器管理水平的提升。我们愿与联盟各方探索科技企业孵化器管理与规范,共同解决孵化器和孵化企业在发展中遇到的问题和困难,推动联盟成员之间的业务合作。
五、按照联盟的要求,积极配合南山区孵化器联盟的其它工作。
                                
申请单位(公章)
年    月     日
一、孵化器基本情况
孵化器名称
法定代表人
身份证号码
手机
注册时间
注册地点
注册资本
法人代码
开户银行
银行帐号
在职人数
孵化器面积
在孵企业数
在孵企业上年申请各类政策资金情况
国家级
累计项数
累计金额
省级
累计项数
累计金额
市级
累计项数
累计金额
区级
累计项数
累计金额
注册类型
□事业单位□国有企业□国有控股企业□民营企业□其他
孵化器类型
□国家级孵化器□市级级孵化器□其他
孵化器类别
□科技类孵化器□文化产业基地□其他
目
前
股
本
结
构
序号
股东名称
出资额(万元)
出资形式
持股比例
1
万元
%
2
万元
%
3
万元
%
经营范围(按
营业执照)
在孵化服务方面的特色
能够参与孵化器联盟的重点工作内容
孵化器近三年获政府经费资助情况
获资助项目名称
资助部门
资助时间
资助金额
资助形式
验收时间
借款偿还情况
还款时间
二、在孵企业情况
序号
在孵企业名称
法人代表
联系电话
经营内容
上年营业收入
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
注:提交完整名单,如表格不够可自行增加或报附件。
三、申请资金情况
申请资金金额
资金使用计划
承诺与保证
本单位申请本项资金所提供的资料真实、准确、完整且无重大遗漏,如有弄虚作假,本单位愿意承担相关责任。
企业法定代表人(签字)

企业公章
年月日
四、本申请所附材料清单
附件名称(在已附材料前面打钩)
数量
是否必备材料
备注
1、资金申请报告
是
2、孵化器自成立以来的工作小结以及下一步工作思