保险理赔要正确 理解近因原则.doc

保险理赔要正确理解近因原则
   发布时间:2006-8-31 上午 09:20:00
王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险,被保险人为本人,受益人为其妻李某。 
2003年1月,王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间,王某病情进一步恶化,终日意识模糊,狂躁不止,最终***身亡。事发之后,妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故,保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求,而保险公司则依据保险法第六十六条的规定,以死者系***身亡,且***行为发生在订立合同之后的两年之内为由,拒绝了周某的索赔要求,只同意退还保险单的现金价值。 
分析 
本案不应适用保险法第六十六条的规定。第六十六条规定:“以死亡为给付保险金条件的合同,被保险人***的,除本条第二款规定外,保险人不承担给付保险金的责任,但对投保人已支付的保险费,保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同,自成立之日起满两年后,如果被保险人***的,保险人可以按照合同给付保险金。”从字面上理解,似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的***身亡行为,保险人均可引用此条拒赔。然而,本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。 
表面看保险公司似乎拒赔有理,但仔细分析王某死因和保险法第六十六条的立法初衷,保险公司则应承担给付死亡保险金的责任。 
王某死亡的近因应为突发性精神分裂症,而非***行为。近因原则是保险法的基本原则之一,其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,保险人才应承担保险责任。也就是说,保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当承担保险责任。 
本案王某的死亡与两个原因有关,突发性精神分裂症和***行为。据王某的邻居和同事反映,王某生前性格开朗,乐观豁达,家庭和睦,从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍,王某所患的这种精神分裂症比较特殊,患者极易产生臆想,导致自残行为。由此可以判断,突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因,即近因。因此,本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。