近视调查问卷.doc

近视调查问卷
性别:
您好!面对日益严峻的青少年视力问题,为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施,保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因, 以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此,请仔细阅读各部分的填写要求,如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性,请不要漏答。本问卷结果只用于研究,对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持!
: A 0~5岁 B 6~10岁 C 11~15岁
: A是 B否
: A 近视 B不近视
: A前(1~2排) B中(3~4排) C后(5排以后)
(排除座位因素):
A清楚 B模糊
你近视多少度:
A 100度以下 B 100度~300度 C 300度~500度 D500以上
E不近视
:
A有 B没有
: A有 B没有
9. 你会挑食吗?(如不吃胡萝卜、菠菜、青椒、豆制品等)
A 不挑食 B严重挑食 C 中度挑食 D轻度挑食
?
A总是 B时常 C偶尔 D从未
?(正确姿势为:眼离书一尺,指离笔尖一寸,身离桌子一拳)
A 是 B 否
?
A经常 B 偶尔 C 从不
、写字:
A经常 B 偶尔 C 从不
,通常多长时间休息一次:
A半小时内 B一小时内 C 2小时 D不到眼睛疼的不行了就不休息
15,你从哪里学到保护自己视力的方法:
A学校中 B家庭中 C媒体报导(电视、计算机)
(电视、电脑、手机、电子词典等)大约多长时间:
A 2小时以下 B 2~4小时 C 4小时以上
17你看电视是与电视保持的距离为多少米:
A 2米以内 B 2~3米 C 3米以上
.:
A 1~2小时 B 2~4小时 C 4小时以上
:
A 1~2个 B 2~4个 C 4个以上
:
A学校检查的 B自己看不清 C家长发现
:
A都不近视 B爸爸近视 C妈妈近视 D爸妈都近视
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