2018压疮诊疗与护理-规范方案.doc

压力性损伤诊疗及护理规范
一压力性损伤定义………………………………………….1
二压力性损伤发生的危险因素…………………………….1
(一)患者发生压力性损伤的危险因素…………………1
(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素………………1
三压力性损伤发生的高危人群……………………………..1
四压力性损伤好发部位……………………………………..2
五压力性损伤分期及临床表现……………………………...2
六预防压力性损伤及护理规范……………………………4
(一)评估………………………………………………….4
(二)预防措施……………………………………………4
(三)压力性损伤护理规范………………………………6
七压力性损伤护理管理组织………………………………...9
八压力性损伤管理小组职责……………………………….9
九压力性损伤的报告……………………………………….10
十压力性损伤护理会诊…………………………………….11
十一压力性损伤的护理质量控制………………………….12
一、压力性损伤定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
(一)患者发生压力性损伤的危险因素
,血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重
,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况


(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素:






三、压力性损伤发生的高危人群







、贫血及糖尿病患者
、小便失禁患者


四、压力性损伤好发部位
平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、***(男性)
侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压力性损伤分期及临床表现
根据美国国家压疮顾问小组(NPUAP)2016年更新的压力性损伤分期如下:
1期:指压不变白红斑,皮肤完整
局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
1期压力性损伤--水肿
2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。
(2期压力性损伤)
3期:全层皮肤缺失
全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜,肌肉,肌腱,韧带,软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。
(3期压力性损伤)
4期:全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。
4期压力性损伤
不可分期:全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂,才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为:干燥,紧密粘附,完整无红斑和波动感)不应去除。
深部组织损伤:持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色