保险公司非车险未决赔案操作规范.docx

保险公司非车险未决赔案操作规范
报案受理环节
公司通过全国统一的XXXXX客户服务专线,接受被保险人的报案。同时,公司向被保险人提供多渠道多媒体报案方式。公司建立统一的报案数据系统,确保报案数量真实全面,严禁系统外已报未立赔案存在。
在接到保单等信息不明确或者无保单的报案时,不得拒绝或者延迟受理客户报案,应在报案系统中进行报案登记,并及时调度查勘。待查勘工作开展后再根据实际情况补充报案信息或者进行报案注销处理。圈中人保险网—中国保险专业资源仓库
XXXXX专线人员应详细询问并在系统中准确录入案件损失类型和损失情况,并区分损失涉及的险别和险种,为后续立案提供准确的数据基础。
XXXXX专线人员应根据接报案情况和查勘反馈信息,对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件,应作报案注销处理。
查勘环节
地市分公司理赔查勘人员接到调度后,应立即作好准备工作并赶赴现场,按查勘规范要求进行现场查勘。因特殊原因未能及时查勘的,应主动联系被保险人作好解释说明并约定具体的查勘时间,但最近不得超过报案后
24小时。
查勘人员经初步查勘,对于报损金额或估损金额在人民币10万元(含)以上的重大赔案,应尽量保留事故现场,并在24小时内详细填写《非车险重大损案报备书》随附保险单、客户出险通知书(如有)以电子邮件形式上报省公司理赔事业部。
对于符合下列条件的重大突发案件,地市分公司必须在事故发生后24小时内,按《XX保险公司重大突发事件应急处理制度》有关要求,向省公司总经理室和理赔事业部报告:
台风、地震等严重的自然灾害;圈中人保险网—中国保险专业资源仓库
暴雨、洪水、泥石流、滑坡等自然灾害,涉及或可能涉及我公司承保责任,可能造成报(估)损金额1000万元人民币(含)以上,或者死伤人数10人(含)以上的;
突发性严重传染性疾病或群体性疾病、重大食物中毒等公共卫生事件,造成重大社会影响,涉及或可能涉及我公司承保责任的;
特大火灾爆炸、安全生产事故、责任事故或意外交通事故等,涉及或可能涉及我公司承保责任,报(估)损金额100万元人民币(含)以上,或者发生死伤人数10人(含)以上,造成较大社会影响的;
我公司承保的飞机失事、轮船航行事故等特殊风险事故,引起社会广泛关注的;
50名(含)以上被保险人集体起诉我公司的;
其他与公司理赔事项相关、社会影响大、危害程度高的重大突发事件。
对各市分公司上报的重大赔案,省公司收到《非车险重大损案报备书》后,将根据《重大赔案省集中方案》调派专业理赔团队人员赶赴现场处理赔案,分公司应全力予以配合。圈中人保险网—中国保险专业资源仓库
查勘人员现场查勘时应首先核实客户是否报错保单、是否重复报案、出险标的是否属于保险标的、出险时间是否在保险期限内等或不属于投保险别或险种出险等信息,并依此核定保险责任是否成立。对于明确不属于保险责任的赔案,经电话请示理赔中心主任后向客户解释清楚,在保险双方对该事实不存在争议的情况下,口头说服被保险人放弃索赔,并由被保险人签署放弃索赔意见。
对于经查勘人员核实属于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件,应报XXXXX作报案注销处理。
查勘人员现场查勘时应完整登记损失项目,并根据现场清点情况、承保条件、过往类似损失情况等,对赔案损失金额进行合理估计,逐项评估损失金额,保证首次估损充足性,力求精确。
对联共保业务,主联/主共方在查勘时,需按联共保协议约定,确定是否通知从保方一同进行查勘;从保方在获知发生损失后,应立即向XXXXX进行转报案。
立案环节
查勘人员现场查勘后,对属于保险责任的或不能立即明确判断是否属于保险责任的赔案,应将现场查勘照片、填写的现场查勘报告以及收集的书面证据整理扫描上传理赔系统,并提交立案处理,以便及时准确核定已发生已报告未决赔款准备金。立案分为人工立案和强制立案两种情况。圈中人保险网—中国保险业资源仓库
人工立案。由案件处理人在非车险理赔系统中提交立案,非车险案件应在报案后5日内限时提交立案,最近15日内完成立案操作。各市分公司提交立案时,应尽量保证非车险首次估损的充足性,省公司将考核各市分公司的首次估损充足率。
强制立案。未在规定时限内完成立案操作的,理赔系统将对案件进行强制立案处理。各市分公司须加强对非车险立案时效的管控,避免被系统强制立案,以实现零强制立案的目标。
对联共保业务,主联/主共方查勘完成后,应立即将案件出险经过及估损立案金额通知从保方;从保方接到通知后,应按主方的通知估损立案金额在系统中进行立案。
属于省内联保业务,主联与从联方应加强沟通,确保赔案按相同的立案金额同时提交立案处理,并确认完成立案。
非车险立