上海理工大学学生家庭经济情况调查表.doc

上海理工大学学生家庭经济情况调查表
请先仔细阅读填表说明,然后再填写本表。发表时间:2011年6月填表日期:2011 年月日
个人基本情况
学号
姓名
籍贯
一寸照片
身份证号
出生年月
性别
学院
专业名称
民族
学历
生源地
年级
20 级
婚姻状况
已婚( )、未婚( )
家庭户口
农业户口()、非农业户口()
学制
年
烈士或优抚对象子女
是() 否()
本人健康状况
健康( )残疾( )大病( )其他( )
家庭基本情况
家庭地址
邮编
家庭电话
联系地址
邮编
联系电话
称谓
姓名
年龄
工作单位
年总收入
职务
联系电话
父亲
母亲
家庭总人数
人
人均年收入
每学年学费(不包括书本费、住宿费)
元
家庭类型
健全( )、单亲( )、孤儿( )、父母离异( )、重病( )、残疾( )
近一年是否遭受重大自然灾害或突发意外事件
否() 是()请在经济情况中描述
学生本人现在是否享受社会最低生活保障:是( )、否( )
在哪个街道(或乡镇)享受
家庭经济情况简述
我承诺以上内容全部属实。并愿意配合提供各种证明材料。学生签名: 日期:
街道、乡镇的社会救助所(外省市学生可以是民政部门)意见(单有村委会、居委会证明无效):(此表专门用于学校帮困助学工作的开展,不涉及其他事项,请予以核实,并请留下经办人姓名及联系电话,便于我们联系工作。谢谢配合!)
经办人签名(部门公章): 日期: 联系电话:
2010/2011学年校内外所受各项奖、助、补、减、免等情况(单位:元)
序号
资助项目名称
资助金额
获得时间
资助周期
总金额
备注
1
2
3
4
辅导员意见:
盖章:
辅导员签字:
签字日期:
学院意见:
盖章:
负责人签字:
签字日期:
上海理工大学学生资助管理中心
填表说明
《上海理工大学学生家庭经济情况调查表》(以下简称《调查表》)是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的,是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据,专门用于我校开展帮困助学工作,不涉及其他事项。不准备申请享受校内外各项帮困助学措施的学生可以不填写此表。
调查表由学生本人在计算机上如实填写后打印,一旦调查发现内容填写不实,视具体情况,学校有权取消学生在当学年帮困助学及各项奖励评优等措施的资格,并计入学生档案。
“家庭基本情况”一栏家庭成员主要为父母、未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整,并须一一提供收入证明。证明按照对应的实际情况填写,所列证明模板无法说明的情况,可另行开具相应的证明。
家庭成员有工作单位,由所在单位人事部门开具;
家庭成员如果没有工作单位的,则由所在街道乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明;
家庭成员退休的,有退休前所在单位的人事部门开具,并且必须提供包括封面和内页退休工资卡的复印件;
家庭成员务农的由所在村及以上单位开具收入证明;
家庭成员仍在读书的,由就读学校开具在读证明。
《调查表》中“家庭类型”情况,请选择一项,并且在“家庭经济情况简述”一栏中按以下要求填写:
如果父母双