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重大医疗纠纷登记报告表.doc

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文档列表 文档介绍

江阴市第三人民医院重大医疗纠纷登记报告表
单位(盖章):
患者姓名
性别
年龄
籍贯
住址或单位
联系电话
当事医务人员姓名
科室
专业
职称
职务
发生时间
报告卫生行政部门时间
纠纷简要发生经过
患方意见以及要求
医院初步分析意见
处理途径
1、协商解决;2、行政调解;3、法院调解;4、法院判决
医疗纠纷处理
经过
医疗事故鉴定等级责任程度
公安是否介入处理
赔偿金额
结案后处理的
落实情况
医疗质量委员会讨论意见
对当事责任人的具体处理意见及落实情况
医院整改措施以及落实情况
填报人: 院长:
填报日期: 年月日
编号
患者陈述纠纷事由:
医生陈述纠纷事由:
调查了解事情经过:
分析:
处理意见:

                                                   经办人:
领导人审批意见:
                                                   领导签名:
办理结果:

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