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健康调查问卷
     "亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态,表现为:经常感觉身体不舒适,容易疲劳,睡眠不好,食欲不振,或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活****惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况,我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议,以期提高您健康水平。
为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。 
一、个人基本情况
姓名: 性别: 年龄: 岁身高: CM 体重: KG
文化程度: 研究生□本科□大专□其他□
最近体检结果有无异常: 有□无 □            
有下列疾病(1项以上)病史
冠心病□   高血压□   关节炎□   其他因运动而恶化的疾病□
二、问卷部分
A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查)
1、您是否参加体育锻炼?
 A 是□           B 否□
2、您每周参加几次体育锻炼?
A 1-2次□        B 3-4次  □       C 5次以上□      
3、平均每次体育锻炼的时间?
A 30分钟以下 □  B 30-60分钟 □   C 60分钟以上 □  
4、您参加体育锻炼的主要目的是?
A 防病治病 □              B 减肥、健美 □    C 提高运动能力□ D 减轻压力、调节情绪 □   
E 社交  □         F 其他□
5、您经常参加体育锻炼的项目是?
A 跑步 □  B 游泳  □ C 长走 □  D 登山 □  E 自行车□ F 健身操(舞)□
G 球类□   H 武术 □  I 其他 □  J 健美、力量练****160;□  
6、您参加体育锻炼的主要形式是?
A 工作时间组织 □   B 业余时间组织 □   C 业余时间自发□
7、您参加体育锻炼的场地是?
A 免费运动场馆 □   B 收费运动场馆  □  C 公路或街道□ D 居室□ E 办公室  □       
F 公园□        G 空地 □         H 其他□
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?
A 无兴趣□ B 没时间□ C 无经费□ D 无场地□ E 缺乏技术指导□ F 其他□
B、亚健康量表
(一)躯体感官
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A 很好 □    B 好 □   C 一般□    D 较差□    E 差□
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A 很好 □    B 好 □   C 一般 □   D 较差□    E 差□
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A 很好 □    B 好 □   C 一般 □   D 较差□    E 差□
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A 很好 □    B 好 □   C 一般 □   D 较差□    E 差□
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A 很好 □    B 好 □   C 一般 □   D 较差□    E 差□
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A 没有 □   B 偶尔   □ C 有时 □    D 经常 □   E 总是 □
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