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护士延续注册体检表.doc

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文档列表 文档介绍

附表二
河北省护士注册体检表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
出生地
婚否
身份证号
联系电话
工作单位
家族史
既往病史(请如实提供既往病史,隐瞒病史责任自负,在每一项后面打√)
精神病有□无□心血管病有□无□
癔病有□无□脑血管病有□无□
癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□
严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□
吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
其他疾病有□无□
(上述各项如有,请具体注明)
内
科
血压
心脏及血管
医师意见:
签字:
肺及呼吸道
腹部器官
神经及精神
其他
外
科
身高
体重
医师意见
签字:
皮肤
头、颈
脊柱
四肢
肛门***
其他
眼科
裸眼/矫正视力
眼底
医师意见:
签字:
色觉
其他
耳鼻喉
听力
嗅觉
医师意见:
签字:
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签字:
胸部X线检查
医师签字:
腹部超声检查
医师签字:
化验结果
血常规:
肝功能:
肾功能:
其他:
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
体检结果
主检医师签字: 体检医院盖章
年月日
附表三
聘用证明
序号
姓名
性别
身份证号
工作科室
工作类别
备注
填表说明:备注内请注明该护士是正式职工还是聘用护士。不在护理工作岗位不予办理。
护理部主任签字:
法定代表人(授权者)签字:
(单位公章)
年月日

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