脑出血疑难病例讨论.doc

2014年6月护理疑难病例讨论(脑出血)
姓名:xxx
性别:女
年龄:82岁
住院号:14060220
时间:2014年6月20
低点:内一科护士办公室
讨论目的:提高关于脑出血病人的护理质量
参加人员:
主讲人:xxx
责任护士xxx汇报病史:
病例特点:
患者xxx,女,82岁,主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。
1、老年女性患者,起病隐匿,病程短。
2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍,无腹痛、腹泻,似有下肢无力,无明显言语不清,无头痛,无肢体抽搐,无晕厥。
3、既往史:5年患"2型糖尿病",最高血糖18mmol/L。3年前患"脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。
4、查体:℃,P83次/分,R22次/分,BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,双肺呼吸音粗,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,无腹部包块,肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。
5、辅助检查::。脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。
初步诊断:1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危?6、老年性膝关节退行性病变。
诊断依据:1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据:老年患者,病程短,主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体:BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。诊断明确。
4、2型糖尿病依据:既往史明确,随机血糖:。
5、原发性高血压2级很高危?依据:老年患者,入院血压BP160/80mmHg,但既往无高血压史,可能与颅内高压有关,目前诊断不明确,拟密切监测血压,进一步诊断或排除原发性高血压。
6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。
鉴别诊断:脑梗塞:老年患者,病程短,主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛,查体:BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。
诊疗计划:内科护理常规,一级护理,交代病危,留陪伴,低盐低脂糖尿病饮食,给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗,完善相关辅助检查。
病程记录:
2014年06月13日
xx主任查房,患者入院后血压持续增高,最高时BP 209/138mmHg,持续发热,予物理及药物降温效,发热仍有反复,现患者一般情况差,呼之不应,患者查体:℃,P142次/分,R28次/分,BP171/101mmHg颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔等大形圆,,对光反射有。辅助检查:腹部彩超:肝血管瘤,胆结石,胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节。心电图:1