申办医疗机构可行性分析报告.doc

申办医疗机构可行性分析报告
申办单位(章)
申办人(负责人) (章)
居住地址
电话
邮编
申报日期年月日
·2·
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
电话
地址
邮编
单位性质
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注
说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。(验证后交复印件)
·3·
二、医疗机构负责人情况
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历:
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
·4·
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话:
地址: 邮编:
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( )
主管单位名称或申请人姓名:
服务对象:
服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间:
病床数: 牙椅数:
占地面积: 建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元
科室设置:
备注:
说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
·5·
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
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五、人员情况总表
职工
总数
其中卫生技
术人员数
行政后
勤人员数
执业
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员
放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实****研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其它人员
·7·
六、仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
(1)伽玛刀
(10)r-照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜(手术用)
(4)头部CT
(13)碎石机
(5)钴-60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
(6)加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以上)
(7)500 mA X光机
(16)血液透析机
(8)800 mA X光机
(17)环氧