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开颅术后颅内感染的诊断与治疗
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开颅术后颅内感染的危险因素
1、手术时机:急症手术。急症手术间相对无菌条件差。
2、手术部位:后颅凹手术。由于后颅凹解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪肥厚、以及容易发生脑脊液漏等造成术后感染率升高。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。
3、脑脊液漏是感染的高危因素。根据Mollman和Haines对9202例神经外科手术的回顾性调查,术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素。
4、脑室外引流。脑室外引流感染率为10%~17%,多发生在术后>2周。建议如果引流管>10d不能拔管时,应考虑改行内引流或间断腰穿。感染原因主要来自细菌的逆行感染,如对引流管的护理不当,更换引流瓶时无菌操作不严格。
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开颅术后颅内感染的危险因素
5、创面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤残腔置引流管一般术后24h拔管。部分病例拔管后,出现引流口漏,增加了细菌的感染机会。
6、糖尿病患者机体免疫功能低下;高血糖有利于细菌繁殖;使用胰岛素的患者,金黄色葡萄球菌的带菌率升高,有可能使非致病菌群发生变化而引起感染。
7、开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染,使感染率明显升高。
8、长时间的显微镜下手术,感染几率增加,可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。
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颅内感染诊断标准
1、 CSF细菌培养: 阳性;
2、影像学或再次外科手术证实有脓肿;
3、术后发热, 出现颅内高压( 头痛、呕吐、意识障碍等)及脑膜刺激征;
4、CSF检查: WBC> 10×106 /L, 多核WBC > 50%, 糖定量< 40 mg /L, 蛋白定量> 450 mg /L; 血化验:W BC > 10×109 /L;
5、有脑脊液漏等明确的感染原因。只需具备第1或2条即可确诊, 也可根据其余三条综合进行诊断。
注:摘自《神经系统感染性疾病诊断与治疗》北京人民卫生出版社
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预防措施
1、围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科手术,,手术时间>4h,术中重复给药1次,术后继续用药2-3d,可降低术后感染率。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。
2、手术中应严格无菌操作。防止人为增加感染因素,要严格掌握手术后的引流指征,减少异物刺激的机会,正确放置引流袋,防止引流液倒流入颅内,保证引流管接口牢固,勤消毒。头部引流切口严格缝合固定,避免长时间引流。
3、患者床头保持通风良好。
4、引流管宜用硅胶管高压消毒。
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预防措施
5、注意引流通畅,防止切口脑脊液漏,拔除引流管后切口需缝合。引流管在头皮下浅行距离长一些,有利于防止术后感染。
6、调控血糖,使用白蛋白及脂肪乳增强抵抗力。
7、显微镜应使用消毒的镜头盖,避免吸引器等碰撞镜头造成污染。
8、术中创面使用双氧水冲洗可明显降低感染率。
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治疗方法
支持对症治疗:继续原发病的治疗, 加强营养支持和提高患者免疫力, 如输注免疫球蛋白或血浆。
抗感染:在药敏试验结果出来之前, 选用二至三种抗生素联用, 一般使用三代头孢类抗生素。在药敏试验结果出来后, 根据药敏结果选用抗生素。
鞘内给药: m l注入, 或庆大霉素3万IU 释后缓慢注入, 二者任选一种。
腰大池持续引流:每天引流脑脊液量150~ 200 m l,减少细菌残留及繁殖, 防止脓性分泌物和坏死脱落物堵塞循环通路, 造成脑积水。必要时可通过引流管进行鞘内给药。注意药物浓度、注入速度和温度适当。
双侧脑室引流冲洗:选择本方法时, 严格执行一根是冲洗管, 一根为引流管, 不可混用, 以免将引流液逆流入侧脑室。
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颅内感染的抗生素合理应用
颅内感染应用抗生素,正确掌握用药指征是提高治疗成功率和避免滥用药的重要措施。根据抗感染药物的抗菌谱和细菌敏感试验选用药物,同时药物能否通过血脑屏障及血-脑脊液屏障也是关系疗效的重要环节。
1 药物的选择当致病菌明确时,根据药物敏感试验选择用药;如果致病菌不明,要针对该病变部位最常见的细菌选择用药,并及时进行细菌培养及药敏试验。而对于严重的细菌感