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成都双流航都医院异地居住人员就医管理登记表.xls

文档分类：建筑/环境 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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成都双流航都医院异地居住人员就医管理登记表单位名称:姓名性别年龄近期一寸照片单位代码个人代码出生日期异地时间异地原因联系人身份证号码联系电话异地地址邮编异地定点医院医院名称:异地定点医院医院名称:医院级别:医院级别:医院性质:医院性质:联系人:联系人:联系电话:联系电话:(盖章)年月日(盖章)年月日朗乡医保办身份证复印件粘贴处居住地医保经办机构意见(盖章)(盖章)联系电话:年月日年月日参保人员所在单位意见所在居住地社区意见(盖章)(盖章)年月日年月日申请人签字:备注:1、所选定点医疗机构必须是当地医保确定的定点医疗机构,每位就医人员可选两家定点医疗机构,定点医疗机构可每年年初申请变动一次,其余时间不可变动。2、参保人员住院实行入(转)院备案制度,入院治疗三日内通知参保单位人事备案(医院名称、疾病名称、病历号)以备医保办实地或电话稽核,无备案医疗费用不予核销。3、参保人员如因病需转诊转院治疗的须由定点医院主治医师和科室提出意见,病由主治医师、主管院长签字同意后方可转院治疗,因急诊在非定点医院治疗的,在入院三日后通知参保单位人事备案(医院名称、疾病名称、病历号)4、核销所需材料:正规的医疗服务结算票据(手写无效),并附费用结算清单、病历复印件(加盖医院相关部门公章),入院诊断书原件,出院证明,银行卡复印件(朗乡农行卡)户口本或身份证复印件,医疗保险本原件及复印件,异地长期居住证明原件(暂住证、社区证明)

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