隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗.ppt

岳国泰男 65岁 C705042 入院日期:2001-5-4 发热伴头痛、呕吐1月
入院情况:2001年3月27日,患者在家中不慎摔倒,头部着地,轻微头疼,后无不适,未在意。4月4日,出现头痛,位于顶、枕部,持续性胀痛,渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物,非喷射状,3-5次/日。4月6日始午后发热,体温多在37-38℃,偶有> 39℃,高热前畏寒、寒战。当地CXR示双肺门钙化灶,头颅CT(-),予以青霉素、先锋V等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗,查ESR62耗,头颅MRI(-),腰穿压力低(不详),CSF外观无色透明,蛋白(+),糖30mg%,WBC200/ul,N70%,L30%,疑为脑膜炎,予以克林霉素治疗4日无效,间断使用甘露醇脱水治疗,头痛、呕吐等症状可短暂缓解。4月29日上述症状加重,5月4日来我院急诊,查体:口腔黏膜及舌面白色附着物,颈抵抗,颏胸距3指,克氏征(+),左侧chaddock’s sign(+),腰穿:CSF清亮透明,压力310mmH2O,蛋白100mg%,糖30mg%,氯化物113mEq/l,WBC132/ul,多核6%,单核94%,血WBC ,N% %,诊断脑膜脑炎,予以罗氏芬1g/d,甘露醇250mlQ8h治疗1天,5月5日入院。患者家住楼房顶层,楼顶有蝙蝠寄居。既往:患者86年受电击,头部III度烧伤,行植皮,遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧睾丸肿物,切除后病理示“睾丸结核钙化”,未行抗痨治疗。否认肝炎病史,无糖尿病、高血压病史,无疫源地接触史。
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患者诊断?
CNS感染?
急性?慢性?
定位?
定性?
诊断的关键?
诱因?
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诱因?
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鉴别诊断
化脓性脑膜炎?
病毒性脑膜炎?
狼疮脑病?
结核性脑膜炎?
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结核性脑膜炎?
支持点?
不支持点?
进一步检查?
予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那,
甘露醇250mlQ8h降颅压,
仍每日发热,Tmax39℃。
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进一步检查
2001-5-9日腰穿,压力> 350mmH2O, CSF清亮透明
WBC8/ul(未分类)
蛋白107mg%,糖10mg%,氯化物110mEq/l
墨汁染色:大量隐球菌。乳胶凝集试验(+)
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如何治疗?
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降颅压治疗
甘露醇:患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4h ,症状仍进行性加重,5月10日患者出现神志改变,意识欠清,双侧瞳孔等大,但右侧对光反射迟钝。考虑患者随时有脑疝危险,行急诊CT示侧脑室扩张。
此时如何处理?
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