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妊娠滋养细胞肿瘤的规范化疗
妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN), 是指胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤, 包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。治疗主要以化疗为主, 手术和放疗为辅。GTN是最早可以治愈的实体瘤之一, 但由于临床医师对本病认识不足, 评估患者病情不充分, 用化疗药不规范, 导致耐药。故确定临床期别, 制定合理的临床性化疗方案尤为重要[1]。
1 GTN的治疗
1. 1 化学药物治疗
1. 1. 1 单一药物化疗目前用于治疗低危GTN的药物有甲氨蝶呤(MTX)、5-***尿嘧啶(5-Fu)、放线菌素D(Act-D)、国产更生霉素(KSM)、依托泊苷(VP-16)等[2]。MTX是目前治疗低危GTN首选的单药化疗药物。
1. 1. 2 联合化疗现5-Fu与更生霉素联合方案作为治疗高危病例首选。迄今为止有MAC, CHAMOCA, EMA/CO和5-Fu为主的具有代表性的联合方案, 应用于高危GTN患者的治疗, 其中首推EMA/CO方案。我国是GTN的高发地区, 以5-Fu为主的联合化疗方案在治疗我国GTN高危病例方面已得到广泛认同, 高危GTN的完全缓解率达80%, 因此国内首选5-Fu为主联合化疗。
1. 2 动脉介入化疗动脉介入化疗主要是动脉栓塞以及动脉灌注化疗。灌注药物包括5-Fu、MTX、卡铂等。介入治疗为全身化疗及以后手术治疗奠定了基础[3]。动脉灌注化疗适用于GTN的子宫耐药病灶及肝耐药病灶等, 在临床应用中取得了良好的治疗效果[4]。
1. 3 手术治疗主要作为耐药GTN患者的重要的辅助治疗。①对于无生育要求低危无转移患者首选子宫全切除术, 单纯性子宫切除术虽能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部病灶, 但不能预防病灶转移到宫外的风险, 故慎重选择该方案。②对于年龄较大且无生育要求者, 可行全子宫+双侧附件切除术。③对于年龄较小、无生育要求患者, 可行子宫全切除术, 保留两侧卵巢, 术后需定期随访。
2 影响规范性化疗的原因
2. 1 患者方面的原因大多数患者就诊时已到晚期, 或有多器官衰竭症状, 不能配合治疗。一些经济情况差的患者, 有碍施行化疗, 影响疗效。
2. 2 医生方面的原因①恶性滋养细胞肿瘤的转移主要为血行转移, 早期症状不明显且无特异性, 首发症状为非原发性疾患的临床表现时, 易误诊。据国内学者统计, 在57例足月产后绒毛膜癌患者中, % (3/57), 误诊率高达43%, 其他科室误诊率高达57%[5]。医生有时选择治疗方案和化疗药物不当, 如滋养细胞肿瘤的化疗必须根据肿瘤细胞的病理类型来制定治疗方案, 患合体滋养细胞肿瘤者应采取化疗为主, 患其他类型者应采用以手术为主加以化疗为主[6]。选择用药剂量不恰当, 用药剂量过大, 产生毒副作用严重, 而致下一个疗程不能如期施行或减少用量。②用药剂量不足, 因惧怕发生严重副作用, 不足以杀灭肿瘤细胞却又产生耐药性[7]。
③制定的治愈标准不精确、对巩固化疗的认知不足, 导致肿瘤治疗效果不佳, 故必须进行巩固治疗[8]。
3 实现规范化治疗的关键
3. 1 规范诊断标准目前认为, 恶性滋养细胞肿瘤确诊的标准是病理学检查见绒毛者为侵