护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿***
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线***
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五官科
眼
视力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主检结果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:)
结果: ⒈健康或良好⒉一般或较弱⒊有慢性病
(如果慢性病请继续在下列符合的项目用“√”表示:)
⒈心血管病⒍结核病
⒉脑血管病⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病⒏神经或精神疾病
⒋慢性消化系统病⒐其它慢性病(具体):
⒌慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年月日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年月日
注:⒈表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
⒉体检后此表交注册机关。
⒊X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
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