横纹肌溶解症.doc

姓名:郑孝贵出生地:福建福清市性别:男职业:居民年龄:49岁入院日期:2008-05-16,16:49婚姻:未婚病史记录时间:2008-05-16,18:30民族:汉族病史陈述者:患者本人及家属(可靠)主诉:双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天。现病史:缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛,无法站立及行走,伴酱油色小便,无光过敏,无颜面部皮疹,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无脱发、无口腔溃疡,无关节肿痛,无四肢麻木、感觉异常,无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗养院查:丙氨酸转氨酶801U/L,谷草转氨酶4150U/L,肌酸磷酸激酶大于5000U/,CK-MB270/L,α羟丁酸脱氢酶3796/L,乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐:、、、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。转院至我科,考虑为“横纹肌溶解综合症”“急性肾功能衰竭”,“多发性肌炎?”收住我科。发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,大便正常,小便色如前所诉,量自诉无明显减少,体重未见明显改变。既往史:既住有“精神病”二十余年,长期在福州市疗养院治疗,否认重大手术外伤史,无药物过敏史及食物中毒史,预防接种史随当地。系统回顾呼吸系统:无胸闷、气促史,无慢性咳嗽、咳痰,无咯血,无哮喘、胸痛史。循环系统:无胸闷、心慌、气促,无心前区痛、晕厥史,无心绞痛及下肢水肿史。消化系统:无恶心欲呕、食欲减退、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便。泌尿系统:酱油色尿。造血系统:无头昏、眼花史,无牙龈出血、鼻衄、皮下出血史。代谢及内分泌系统:无多尿、多饮、多食,无怕热、怕冷、性格改变,无双手震颤、毛发增多或毛发脱落,无双下肢色素沉着、皮肤硬化。神经系统:无头痛、眩晕、神志不清、胡言乱语、言语不清、记忆力减退、抽搐、晕厥、意识障碍、颤动、瘫痪。肌肉骨骼系统:双下肢肌力4级,双上肢肌力4级,颈肌4级。肌压痛无明显萎缩。个人史:出生生长于原籍,无疫水、疫区接触史,无毒物、射线接触史,无不良卫生****惯,无烟酒嗜好及吸毒史。无性病、冶游史。未婚未育。家族史:父母兄妹健康,否认家族中传染病及遗传病史,家族中无类似患者。体格检查体温:℃脉搏:101次/分呼吸:16次/分血压:122/74mmHg一般状况:神志清楚,慢性病容,发育正常,营养中等,背入病房,自动体位,查体合作,对答切题。皮肤粘膜:色泽正常,无紫绀、黄染,温度、湿度适中,无皮疹、皮下出血,无肝掌及蜘蛛痣,毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下、锁骨上、腘窝、滑车、腹股沟等淋巴结未触及肿大。头部头颅 :大小形态正常,无隆起或凹陷,无包块及压痛。眼: 眼睑无浮肿,结膜无充血,无水肿、出血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,眼球活动自如。耳:耳廓外形正常,无牵拉痛,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。听力粗试无障碍。鼻:外形正常,鼻中隔居中,鼻前庭无异常分泌物。无鼻翼煽动、鼻塞、流涕,各鼻旁窦无压痛。口:口唇无苍白、紫绀、疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血、肿胀,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。颈部:颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大、无压痛、无震颤、无血管杂音。胸部:胸廓左右对称,形态正常,心前区无隆起,