外科护理学精简考试.ppt

二十一、门脉高压门脉高压(portalhypertension):是由于门静脉血流受阻,血液淤滞而致门静脉压力增高继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的一组病理综合征正常门静脉压力:13-24cmH2O,平均压力18cmH2O门脉高压:门静脉系统压力持续大于24cmH2O门静脉与腔静脉系之间存有四个交通支:胃底,食管下段交通支:胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通直肠下端,肛管交通支:直肠静脉与下腔静脉相通前腹壁交通支:脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通腹膜后交通支:腹膜后静脉丛和下腔静脉相通【病因和病理】门脉高压肝前型←血栓、畸形、压迫肝内型肝后型窦前阻塞←血吸虫肝硬变肝窦和窦后阻塞←肝炎后肝硬变巴德-吉利亚综合征缩窄性心包炎最常见【病理改变】脾大与脾功能亢进:脾大可伴脾功能亢进。表现有白细胞、血小板减少和增生性贫血,肝硬化病人约1/4伴脾功能亢进。与肝硬化引起的脾大常较显著和质地一般较硬呕血和便血:出血量常较大,可伴发休克,常反复出血,难以自止腹水和肝病体征:(顽固性)腹水——肝功能严重损害的表现。原因:低蛋白血症血浆胶体渗透压降低门静脉压升高,门脉血液漏出增加肝功能损害醛固***抗利尿激素在体内增加等,致水钠潴留,产生腹水【辅助检查】1、常规检查:血象:三系减少2、肝功能检查:白蛋白异常3、影像学检查:食管吞钡、X线检查:查知有无食管静脉曲张及曲张程度和范围内镜检查:查知有无食管静脉曲张及曲张程度和范围,明确呕血者出血部位、鉴别出血原因B超:脾大小、肝硬化、腹水【处理原则1】1、食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗1)紧急处理:卧休、建静通、保持呼通、观察obs2)药物止血:积极输入新鲜血液及VK、凝血酶原复合物及其他止血药等,以恢复机体的凝血机制3)内镜治疗:内镜下注射硬化剂和曲张静脉套扎疗法4)三腔管压迫治疗5)介入放射治疗:经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):经颈内静脉通路在肝内肝静脉分支向与门静脉分支穿刺,用气囊导管扩张肝实质通道,然后置入支架,实现门-体分流手术治疗分流术:在门、体静脉间建立永久性的分流口,以降低门静脉压而制止出血断流术,通过直接截断门奇静脉间的侧支循环控制出血,如:贲门周围血管离断术肝移植【处理原则2】2、脾大和脾功能亢进:脾切除术3、腹水内科治疗为主:如增加营养、改善贫血、限制盐食、利尿药以增加腹水排泄外科治疗:腹水颈内静脉转流术、分流术、TIPS、肝移植等4、肝移植:终末期肝病伴有静脉曲张出血、难治性腹水、肝性脑病、肝合成功能低下者【护理措施】1、预防上消化道出血:饮食、休息、避免腹压升高2、减少腹水形成和积聚:卧休,限钠、液体的摄入,利尿,测腹围和体重3、预防和控制出血:术前:输全血,补VB、C、K及凝血因子术后:观察BP、P、呼吸及有无伤口、引流管和消化道出血,分流术者1W内不下床,取平卧/低坡半卧位4、预防和处理静脉血栓:脾切除术后2W内隔天查血小板观察有无腹痛、腹胀、便血等肠系膜血栓形成迹象5、保肝,预防肝性脑病急性出血及时纠正休克,吸氧、保肝药清除肠道内积血,防止其分解产生氨口服MgSO4导泻/酸性液(忌碱性液)灌肠,减少氨形成;应用肠道杀菌剂择期术前休息、营养,给保肝药物,避免肝损药物(巴比妥类、红霉素、盐酸***丙嗪等)肠道准备:术前2d口服肠道杀菌剂,术前晚灌肠,防止术后肝性脑病术后观察:血氨浓度,黄疸是否加深,发热,性格异常饮食:门腔分流术后限pro肠道准备:非肠道吸收抗菌药,缓泻剂导泻/NS灌肠,保持便通【健康教育】1)饮食指导:高热量、维生素、适量pro,腹水者限水钠,避免粗糙、干硬、刺激性饮食,戒烟酒2)注意休息3)避免引起腹压增高的因素4)保持乐观、稳定的心理状态5)注意自身防护:软毛牙刷,防止外伤6)出血先兆及出血后的基本处理方法7)定时复诊的重要性,大出血时紧急就诊的途径及方法