胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版).ppt

胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)腹腔镜技术的开展,胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2~3倍。随着科学技术的发展进步,“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域,监控系统也不仅限于内窥镜,更多是采用介入的方式,如脊柱外科、骨科。还有其他方式,如显微外科广泛应用于手外科等。1%~5%的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤,其中超过80%发生在胆囊。80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术,尤其是LC。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。此外,肝肿瘤的局部消融(酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA);肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道推荐意见1:临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能,应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。(强,C级)推荐意见2:外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时,应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。(强,C级) 推荐意见3:胆囊切除术后24~48h内出现腹痛腹胀,畏寒发热,皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。(强,C级)胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。(1)机械性损伤:最为多见,包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一,损伤范围明确。(2)电热性损伤:电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管,肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确,直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。(3)化学性损伤:10%甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死,如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管,可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构,严重者可累及整个肝内外胆道系统。(4)缺血性损伤:任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当,胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程,常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。胆管损伤的术中诊断:胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。胆管损伤的术后早期诊断未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高,肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出,也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎,或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性,患者出现不同程度的梗阻性黄疸,实验室检查结果表现为进展性的肝功能异常、血清TBil和ALP等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后48h内出现腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持胆管损伤的术后延迟诊断胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现,包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎。胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性,明确损伤的部位和程度,以指导进一步的临床治疗。PTC:检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构,尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。PTC检查同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。但PTC检查是一种有创的诊断技术,存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤。ERC:检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤,ERC检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ERC检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势。但对于胆管完全横断或狭窄的患者,ERC检查难以显示损伤近端胆管树的结构MRC:检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构,准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息,从而为手术方案的设计提供可靠依据。推荐意见4:针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前,应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下,试图通过盲目的手术探查获取诊断。(强,B级)推荐意见5:MRC检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术,对于MRC检查诊断不明确的患者,应根据患者的临床表现、诊