药店筹建资料最新.doc

药品零售连锁企业定点筹建申请材料***市**大药房201*年**月**区***大药房筹建申请材料目录序号材料名称页码1《药品经营许可证(零售、零售连锁)申请书》2拟开办药品零售企业(连锁门店)位置平面示意图及周边卫生环境情况3拟设营业场所平面布局图及设施设备情况4拟办企业名称预先核准证明文件5连锁总部申请、董事会决议(零售连锁)6企业法人、负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表7质量负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表8其他从业人员身份证和学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表9执业药师资格证书、变更注册保证书及继续教育学分证明、在岗保证书10从业人员花名册11与连锁企业签订的配送、质量保证协议(零售连锁)12材料真实性保证书13企业法人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料、不兼职证明材料、解除劳动合同证明14非本地人员应出具在拟从业地的居住证明材料《药品经营许可证》(零售)申请书申请人(盖章)邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址拟办企业经济性质□企业□个体工商户拟办企业仓库地址经营方式□零售连锁总部□零售连锁门店□单体零售所在地区□市区□县城□农村拟经营范围(在□内打√)□非处方药:□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品□非处方药、处方药:□第二类精神药品、□医疗用毒性药品;□中药饮片、□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品、□生物制品(除疫苗)拟办企业法定代表人职务技术职称/学历拟办企业负责人职务技术职称/学历拟办企业质量负责人从事药品经营工作年限技术职称/学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称拟办企业处方审核员(一)从事药品经营工作年限技术职称/学历拟办企业处方审核员(二)从事药品经营工作年限技术职称/学历联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师药品营业场所面积(平方米)辅助用房面积(平方米)药品配送形式□自配□委托配送药品仓库面积(平方米)总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积相关人员简历表姓名性别出生年月身份证号码联系电话学历所学专业毕业时间职称拟任职务执业资格有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形无个人简历起止日期工作(学****单位及具体岗位某年某月—某年某月某某学校某某专业学****某年某月—某年某月某某单位某某部门某某岗位某年某月至今谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有虚假,愿承担法律责任。本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。本人签名:201年月日相关人员简历表姓名性别出生年月身份证号码联系电话学历所学专业毕业时间职称无拟任职务执业资格有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形无个人简历起止日期工作(学****单位及具体岗位某年某月—某年某月某某学校某某专业学****某年某月—某年某月某某单位某某部门某某岗位某年某月至今谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有虚假,愿承担法律责任本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。本人签名:201年月日相关人员简历表姓名性别出生年月身份证号码联系电话学历所学专业毕业时间职称拟任职务执业资格有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形无个人简历起止日期工作(学****单位及具体岗位某年某月—某年某月某某学校某某专业学****某年某月—某年某月某某单位某某部门某某岗位谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有虚假,愿承担法律责任。本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。本人签名:(本人签字)201年月日不兼职证明某某同志某年某月至某年某月在我单位工作(具体工作岗位),某年某月从我单位离职,在我单位工作期间未发现有兼职现象。特此证明。济宁市任城区某某药店(盖章)201年月出具证明单位所在地药品监督管理部门审核后签署“情况属实”意见后加盖公章并签署日期。负责人聘任书经商议,决定任命某某为大药房负责人,负责企业日常管理,负责提供必要的条件,保证质量管理人员有效履行职责,确保企业按照药品经营质量管理规范要求经营药品。特此聘任。负责人(签字):质量负责人(签字):201年月日济宁市任城区某某大药房执业药师上岗保证书拟办***药店执业药师***保证:药店取得《药品经营许可证》以后,保证注册到本单位,做到每天营业时间在职在岗履行岗位职责,在未经行政许可之前不擅自离开本企业。企业负责人:质量负责人:201年月日济宁市任城区某某大药房从业人员花名册序号姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码123