2014年医保科培训学习资料.ppt

2014年医保科培训学****资料一、关于成立医疗保险管理工作小组的决定二、医疗保险管理制度三、医保工作管理职责四、医保政策培训制度五、医保患者检查、用药及治疗准则六、医保费用审核办法七、规范新增诊疗项目或药品信息维护管理办法八、医保系统操作细则九、市医保参保人员入、出院流程十、年度基本医疗保险管理责任状十一、医保住院考评和奖惩(试行)办法十二、医保监管方式十三、医保宣传资料目录一、关于成立医疗保险管理工作小组的决定:二、医疗保险管理制度一、成立医保管理领导小组。医保科科长负责领导小组的日常事务性工作,领导小组组长负责对本院医保服务工作的统一领导,领导小组组长为管理第一责任人,医保科科长为管理第二责任人。二、认真组织全院员工学****医保政策,不断规范和优化医保住院各项工作流程,努力改善服务水平。三、坚持“以病人需求为中心”的服务准则,热心为参保人员服务,实行首诊负责制和因病施治原则,合理检查,合理用药,合理治疗。四、本院工作人员在为参保人员提供医疗服务时,须首先认真核对就诊人员的《医疗保险手册》、身份证及医疗保险卡等资料后方能按流程办理。五、收治住院病人应严格掌握入院标准,并按因病施治的原则进行治疗,住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计,不得另行结算。不得挂床住院,分解住院和冒名住院。二、医疗保险管理制度六、尊重参保人员对就医费用的知情权,使用自费药品或自费诊疗服务项目时,在非紧急情况下,应事先征求本人或家属同意,并为住院病人提供每日医疗费用清单。七、加强医院内药品的管理,保证为参保人员提供优质有效的药品,确保参保病人的用药安全。八、严格执行国家、省、市有关药品和医疗服务收费的政策和价格规定,不擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费,任何人不得以任何形式擅自减免参保人员个人自负费用。九、全院员工必须严格执行上述制度,违者一经查实,将按奖罚规定执行。十、本制度从2014年7月1日起执行。三、医保工作管理职责医保工作涉及我院医保、医务、护理和财务等科室,是一个较复杂的系统工作,为规范我院医保工作职责和流程,特制定医保工作管理职责。一、设立由主管院领导任组长,医保科、医务部和护理部等人员组成的医保管理领导小组。二、医保管理领导小组是我院医保工作的领导机构,负责本院医保工作的制度制定、组织实施和督促检查。三、医保管理领导小组实行例会工作制,每月5日前召开医保工作月度例会,遇特殊事件可以临时召开特别例会。会议召集人为医保科。四、医保工作月度例会对上月医保工作进行总结和回顾,协调各部门在医保工作中的关系,对发生的问题提出具体解决办法和方案。五、为确保医保工作顺利开展,特制定各部门医保工作职责。三、医保工作管理职责第一部分:医保科医保工作职责一、医保科负责与各级医保中心协谈医疗服务协议书,协议书并交医院法人签署。二、医保科负责与各医保中心建立良好的协作关系,热情接待各医保中心的来人来访。三、医保科负责医保病人费用统计及上报工作,及时与联网结算医保中心结账,维护医院的正当经济利益。四、医保科协助主管院领导组织和准备对各医保中心的迎检工作,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正。五、医保科负责组织对各相关部门及人员进行医保文件、政策及操作方法的学****培训;检查相关政策的落实和执行情况。三、医保工作管理职责六、医保科要为医保患者就医提供方便。包括设立医保意见箱、举报箱、公布咨询电话、设立和更新政策宣传栏等。建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁,尽可能做到矛盾不上传。七、医保科应与医务部、护理部通力协作,督促各科室按医保服务协议的要求,完成各项量化指标的落实。八、医保科要积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的问题。九、按期组织医保工作月度例会,对医保工作中产生的争议提交医保工作月度例会讨论,形成集体解决方案。三、医保工作管理职责第二部分:医务部医保工作职责一、医务部按照基本医疗保险政策,参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。二、医务部应严格按《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定,对住院医保患者的抗菌药物使用率,接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率定期检查。分析医保各项指标及政策规定完成情况。三、医务部应配合医保科做好与住院科室的医疗服务规范、工作协调,违规核查。三、医保工作管理职责第三部分:护理部医保工作职责一、住院护士对医保患者要验证手册、身份证、人、住院证。相符后将医保患者住院信息在医院护理一览表上、床头卡上予以标识,在病历首页加盖参保类型专用章;不相符时应及时通知医保科。二、住院期间城职参保人员IC卡与身份证复印件、城乡居民《医保手册》原件与复印件及身份证复印件必须交医院管理,由科室护士站集中保管。患者出院后复印件一并与住院病历存档。三、护理部定期对在院医保患者进行查房,核查患者在院情况并