李芳林首次病程.doc

2013年3月29日首次病程记录患者李芳林,女性,69岁,主因“反复腹胀不适20余年,加重一个月”就诊,门诊以“胃炎”收住我科。病历特点:,女性,69岁,主述“反复腹胀不适20余年,加重一个月”收住,既往有高血压病史20余年,自服美托洛尔和尼群地平片,无糖尿病,去年被查出多发腔隙性脑梗赛。否认结核,乙肝等传染病史,否认药物,食物过敏史,无输血、外伤、中毒及手术史,预防接种史不详。,无腹痛,无恶心呕吐,无腹泻便秘,无胸闷胸痛,自行口服治疗“消化不良”药物后可缓解,未做特殊检查及治疗,此次于一个月前因为着凉积食再次出现腹胀,并偶尔可感脐周疼痛,伴烧心,无返酸,无心悸胸闷气短,无呼吸困难,前来住院检查治疗。此次发病来,无体重明显减轻,大小便正常,无通气障碍,近几日伴有乏力纳差。:外形正常,腹柔软,无腹肌紧张,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及,无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾未触及,无输尿管压痛点,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,无肾区叩痛。肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。:暂缺。初步诊断::患者自述于20年前经常无明显诱因出现腹胀不适,无腹痛,无恶心呕吐,无腹泻便秘,无胸闷胸痛,自行口服治疗“消化不良”药物后可缓解,未做特殊检查及治疗,此次于一个月前因为着凉积食再次出现腹胀,并偶尔可感脐周疼痛,伴烧心,无返酸,无心悸胸闷气短,无呼吸困难,前来住院检查治疗。此次发病来,无体重明显减轻,大小便正常,无通气障碍,近几日伴有乏力纳差。腹部外形正常,腹柔软,无腹肌紧张,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及,无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾未触及,无输尿管压痛点,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,无肾区叩痛。肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。鉴别诊断:(1)胃及十二指肠溃疡:上腹痛有一定规律性、周期性。胃溃疡多在餐后出现腹痛,十二指肠球部溃疡腹痛多发生在空腹饥饿时。并常伴有反酸、烧心。(2)胃癌:腹痛无规律;开始为上腹不适、膨胀、沉重感。按胃炎治疗,症状也可暂时缓解。患者常伴有食欲不振、贫血、消瘦、乏力等症状。(3)胰腺炎及胰腺肿瘤:腹痛为持续性,逐渐加重,常有后背牵涉痛。平卧时可诱发上腹痛,当坐位或髋关节屈曲时则缓解或减轻。(4)胆囊炎、胆石症:上腹痛常发生在脂肪餐和饱食之后,常为持续性隐痛,阵发性加剧。多合并有黄疸,转氨酶升高。(5)肝炎,肿癌:常为右季胁区胀痛,左叶肝癌,可引起剑突下疼痛。(6)早期阑尾炎:病初有上腹痛,多于数小时后转移为右下腹痛,伴恶心、呕吐,常与急性胃炎相混。(7)